基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門在慢性病管理中的作用探討

于海鋒

摘 要：慢性病是長(zhǎng)期困擾病人的一種病癥，影響著人們的身體健康。在醫(yī)療保險(xiǎn)部門工作中，慢性病的管理主要包括對(duì)病癥的準(zhǔn)入、干預(yù)、治療以及評(píng)估等，這對(duì)于醫(yī)療相關(guān)部門的配合度要求較高。現(xiàn)階段，慢性病管理主要由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)管理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)。但是，由于慢性病管理中存在一定的問(wèn)題，如管理機(jī)制不健全、主導(dǎo)作用不突出等問(wèn)題，使得慢性病管理困難重重。故此，要充分挖掘基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的作用，優(yōu)化慢性病管理，為更多患者提供福利與保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);慢性病;管理;作用

近年來(lái)，慢性病發(fā)生率顯著提升，沖擊著人們的生命健康，使人們承擔(dān)著更多的醫(yī)療保險(xiǎn)資金壓力。慢性病，本身具有發(fā)病速度慢、并發(fā)癥多種多樣的特點(diǎn)，往往令人倍感擔(dān)憂。通過(guò)近幾年醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)可以得知，當(dāng)慢性病發(fā)生以后，在不同階段中利用全面、主動(dòng)的管理模式，能夠有效控制性病患者的患病程度，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并且保障患者的身體健康。故此，醫(yī)療保險(xiǎn)部門，要高度重視慢性病的有效管理，保證病患者的身心健康，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出金額。

1.基層醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與慢性病管理的作用與價(jià)值

1.1提供慢性病資金方面的保障

對(duì)于慢性病來(lái)說(shuō)，每個(gè)患者病癥特征不同，患者對(duì)于管理項(xiàng)目的具體需求存在一定的差異性，所需要提供的服務(wù)項(xiàng)目絕對(duì)不能僅僅止步于物資方面，還要繳納一些資金費(fèi)用，緩解患者的患病壓力。所以，可以說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以為慢性病管理治療中提供一定的資金補(bǔ)貼，拓展慢性病管理籌資路徑。比如個(gè)人繳費(fèi)的設(shè)計(jì)方案，這樣可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，提高患者的自律性。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門為慢性病管理過(guò)程中提供的資金支持，可以讓慢性病患者不再被動(dòng)治療。

1.2豐富慢性病治療管理經(jīng)驗(yàn)

慢性病的管理設(shè)計(jì)到各種專業(yè)知識(shí)，因此可以適當(dāng)借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)部門在其他疾病治療中的一些經(jīng)驗(yàn)，完善慢性病管理的相關(guān)程序。比如，在一些地區(qū)當(dāng)中，為了加強(qiáng)慢性病管理，陸續(xù)出臺(tái)了一些醫(yī)療保險(xiǎn)政策，明確各種病種的治療范圍，治療報(bào)銷領(lǐng)域、報(bào)銷相關(guān)比例等具體內(nèi)容。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)部門在慢性病治療的過(guò)程中，具有相當(dāng)豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。特別是在門診統(tǒng)籌治療過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以增強(qiáng)監(jiān)督評(píng)估方面的工作，為慢性病管理提供第三方支付主體，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的有效監(jiān)督。

2.探究醫(yī)療保險(xiǎn)部門參與慢性病管理的作用策略

2.1科學(xué)選擇準(zhǔn)入病種

開(kāi)展慢性病管理，最根本的工作在于選擇合適干預(yù)的病種。醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要與醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作，完善統(tǒng)一化的慢性病管理準(zhǔn)入病種，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。暢通不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)部的轉(zhuǎn)診體系，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院建立起慢性病管理思維。一是對(duì)于慢性病品種的選擇要秉承著注重公平與效益的原則，有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者的醫(yī)療成本。慢性病管理主要集中于治療費(fèi)用高昂、發(fā)病率相對(duì)較高的疾病，保證治愈效果，增加慢性病治療的成本效益。二是完善慢性病病種鑒定的體系標(biāo)準(zhǔn)。由于不同地區(qū)對(duì)慢性病范圍、定義存在一定的差異性，因此需要建立規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，確定慢性病的治療范圍，保證權(quán)威性。三是結(jié)合患者的具體病癥情況，適當(dāng)干預(yù)，要選擇一些患病率極高的慢性病，加強(qiáng)管理控制，優(yōu)先給予嚴(yán)重慢性病種相關(guān)保障與支持。

2.2合理選擇支付模式

醫(yī)療保險(xiǎn)部門在管理慢性病過(guò)程中，主要作用在于為服務(wù)項(xiàng)目支付相關(guān)的費(fèi)用，如慢性病預(yù)防工作、干預(yù)工作，治療工作等。在拓展慢性病支付范圍的基礎(chǔ)上，要合理選擇慢性病的具體支付模式，比如醫(yī)療保險(xiǎn)部門要按照慢性病的一些具體情況選擇支付方式。在對(duì)慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的過(guò)程中，要與一些全科醫(yī)生加強(qiáng)協(xié)商，按照不同的人頭與健康程度適當(dāng)付費(fèi)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)部門要按照不通等級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，設(shè)置相應(yīng)的支付賠付額度與比例，采取個(gè)人自付比例，保證慢性病患者可以得到預(yù)期的整治效果。

2.3加強(qiáng)考核評(píng)估體系

保險(xiǎn)部門對(duì)于慢性病的管理是一種長(zhǎng)期性的醫(yī)療服務(wù)。因此，對(duì)于這項(xiàng)管理工作的考核應(yīng)該保持一定的常態(tài)化機(jī)制。在管理慢性疾病的過(guò)程中，可以聘請(qǐng)專門的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與專家學(xué)者等，加強(qiáng)對(duì)慢性病治療方案的全程監(jiān)督，及時(shí)吸納一切衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的反饋建議，優(yōu)化慢性病計(jì)劃的實(shí)施效果，提供更專業(yè)化的指導(dǎo)。綜合評(píng)價(jià)居民的滿意度，服務(wù)項(xiàng)目。按照不同的評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)的效果，保證考核的作用。

結(jié)束語(yǔ)：

在我國(guó)，慢性病是一種常見(jiàn)的病癥，直接影響著人們的身心健康。面對(duì)慢性病管理中存在的各種難題，醫(yī)療保險(xiǎn)部門要積極投入到慢性病管理工作當(dāng)中，加強(qiáng)對(duì)慢性病的預(yù)防工作、干預(yù)工作、治療工作等。醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)該為慢性病的管理，創(chuàng)造更貼心的服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化管理經(jīng)驗(yàn)，保證資金方面的供給。要深入挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)部門的內(nèi)在作用，有效解決慢性病管理中的種種難題，保證人們的身心健康。

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