大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀分析及應(yīng)對(duì)思考

宋旭捷 汪木金 許善隆 王越新 林仙

摘?要：自2014年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》后，提出深化保險(xiǎn)行業(yè)改革。2019年通過的《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》指出，學(xué)生可以由原來的公費(fèi)參保到可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本著應(yīng)保盡保的原則，越來越多的大學(xué)生參加到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中來，但隨著我國大學(xué)生數(shù)量的增加，大學(xué)生參保率較低，發(fā)生意外傷害、疾病的人數(shù)比例逐年上升，醫(yī)保報(bào)銷難、意外險(xiǎn)理賠需求越來越多等問題的凸顯，導(dǎo)致大學(xué)生醫(yī)保無法高效地發(fā)揮其作用。本文以南開大學(xué)濱海學(xué)院為例，通過調(diào)查問卷的方式，針對(duì)在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀在已有的制度基礎(chǔ)上，提出搭建大學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)理賠平臺(tái)等措施，希望對(duì)我國大學(xué)生醫(yī)療保障體系提出有效的建議。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn);理賠;“互聯(lián)網(wǎng)+”;醫(yī)保理賠平臺(tái)

中圖分類號(hào)：F23?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.34.040

0?引言

隨著目前我國大學(xué)生保險(xiǎn)理賠問題的日漸凸顯，有很多學(xué)者開展了研究，但研究成果集中于理論方面，在實(shí)踐方面有所欠缺。本文通過查閱國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究理論，分析大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀分析，并以南開大學(xué)濱海學(xué)院作為研究對(duì)象，通過調(diào)查問卷等形式，針對(duì)在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀在已有的制度基礎(chǔ)上，提出搭建大學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)理賠平臺(tái)等措施，希望對(duì)我國大學(xué)生醫(yī)療保障體系提出有效的建議。

1?大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)證調(diào)研

1.1?調(diào)查問卷

此次調(diào)查主要針對(duì)大學(xué)生對(duì)各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)意愿，大學(xué)生對(duì)保險(xiǎn)的消費(fèi)習(xí)慣和態(tài)度等進(jìn)行分析探討。主要選取了380人在校學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行了小范圍調(diào)查以此分析大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的認(rèn)知度、購買商業(yè)保險(xiǎn)的心理與購買決策、了解大學(xué)生理想擁有的保險(xiǎn)服務(wù)等，見表1。

1.2?調(diào)查結(jié)果分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，大學(xué)生對(duì)我國目前的醫(yī)療保障體系較為滿意，但根據(jù)《2019年全國教育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年，參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大學(xué)生分別為2022萬人，比上年減少2.9%，而在校生3031.53萬人，數(shù)據(jù)顯示醫(yī)保并沒有完全覆蓋到大學(xué)生每一個(gè)人身上，大學(xué)生在現(xiàn)行醫(yī)保政策下根據(jù)調(diào)查結(jié)果問題表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（1）我國高校根據(jù)不同級(jí)別分類規(guī)整到不同的教育管理部門， 由于隸屬于不同的教育部門導(dǎo)致大學(xué)生醫(yī)保的管理相對(duì)分散，沒有統(tǒng)一的制度和管理，會(huì)產(chǎn)生許多不便之處， 導(dǎo)致工作效率低下。在不同的高校中在各醫(yī)保工作方面， 有些院校將相關(guān)事務(wù)歸并入本校后勤部或?qū)W生工作各高校醫(yī)保工作方面， 造成醫(yī)保工作的混亂，這樣導(dǎo)致學(xué)生不能及時(shí)了解醫(yī)保的相關(guān)政策與理賠流程，而負(fù)責(zé)醫(yī)保的工作人員也不能及時(shí)通知學(xué)生理賠進(jìn)程，出現(xiàn)大學(xué)生與學(xué)校雙向信息不互通的現(xiàn)象。

（2）由于大學(xué)生患病多為小病，集中于門診和藥物治療，通常門診都達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)，如天津市的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，導(dǎo)致大學(xué)生對(duì)于醫(yī)保的需求與醫(yī)保待遇不匹配，同時(shí)由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍較小，如學(xué)生常見的狂犬疫苗則不能報(bào)銷，導(dǎo)致大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保保障不全，從而不能引起大學(xué)生的重視。

（3）發(fā)生意外時(shí)則使用城鄉(xiāng)醫(yī)保意外傷害附加險(xiǎn)，但由于此項(xiàng)醫(yī)保受托于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致出現(xiàn)大學(xué)生與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向信息不互通的現(xiàn)象，如天津市意外傷害附加保險(xiǎn)需要大學(xué)生到其所屬的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理意外傷害申報(bào)，信息的延遲與不互通帶來了極大的不便，導(dǎo)致大學(xué)生不重視，得不到應(yīng)該有的保障。

2?完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的對(duì)策

2.1?高校建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制

不同級(jí)別的教育管理部門應(yīng)同醫(yī)保部門聯(lián)合建立專屬于大學(xué)生的醫(yī)保部門， 高效的利用社會(huì)資源，專門負(fù)責(zé)大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)事宜。同時(shí)各高校應(yīng)成立專門的學(xué)生醫(yī)保工作處， 明確其責(zé)任劃分，明確了解大學(xué)生醫(yī)保政策及理賠流程，實(shí)現(xiàn)大學(xué)生與學(xué)校雙向信息互通，從而使大學(xué)生感受到應(yīng)有的保障，從而提高大學(xué)生醫(yī)保覆蓋率，以此完善我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

2.2?調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍

大學(xué)生的城鄉(xiāng)醫(yī)保的承保范圍應(yīng)區(qū)別于其他醫(yī)保，針對(duì)大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)基本為常見病、多發(fā)病、常見于普通門診的特點(diǎn)，醫(yī)保部門應(yīng)調(diào)整大學(xué)生門診的起付標(biāo)準(zhǔn)等，提高大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，適當(dāng)擴(kuò)大疾病覆蓋范圍和適當(dāng)提高特殊病種報(bào)銷比例，以此提高大學(xué)生醫(yī)保的需求與醫(yī)保待遇的匹配度。

2.3?通過“互聯(lián)網(wǎng)+”建立大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保理賠平臺(tái)

由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門與大學(xué)生之間的信息不互通，導(dǎo)致學(xué)生不能及時(shí)得到信息，通過建立高校城鄉(xiāng)醫(yī)保理賠平臺(tái)可以使用電子檔案方便看醫(yī)，使用互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，使得學(xué)生對(duì)于已參保的保險(xiǎn)了解清晰， 了解到具體的受保范圍、保險(xiǎn)金額、賠付方式、賠付材料等，還可以避免重復(fù)參保的現(xiàn)象，同時(shí)可以引入商業(yè)保險(xiǎn)，滿足學(xué)生多層次的醫(yī)療保障需求，增加我國大學(xué)生醫(yī)療保障體系的靈活性。因此通過“互聯(lián)網(wǎng)+”建立大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保理賠平臺(tái)十分必要，而我國目前的研究也充分論證了構(gòu)建大學(xué)生保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)平臺(tái)是當(dāng)前一個(gè)必然發(fā)展的方向，絕不是一個(gè)不切實(shí)際的行為，針對(duì)這一方向的提出高校應(yīng)積極地創(chuàng)設(shè)良好的服務(wù)，希望以此提出能更好地完善我國大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

3?結(jié)語

大學(xué)生作為社會(huì)中重要組成部分，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該真正的保障他們的權(quán)益，通過各級(jí)政府完善制度、建立高校城鄉(xiāng)醫(yī)保理賠平臺(tái)和高校加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的教育，逐步推動(dòng)大學(xué)生的醫(yī)療保障水平。

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基金項(xiàng)目：構(gòu)建一站式大學(xué)生保險(xiǎn)理賠咨詢服務(wù)平臺(tái)——以天津市南開大學(xué)濱海學(xué)院為例（202013663014）。

作者簡介：宋旭捷（1999-），女，漢族，山西太原人，南開大學(xué)濱海學(xué)院本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)學(xué);汪木金（1997-），男，苗族，貴州惠水人，貴州大學(xué)碩士研究生在讀，研究方向：農(nóng)村經(jīng)濟(jì);許善隆（2001-），男，漢族，福建南平人，南開大學(xué)濱海學(xué)院本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)學(xué);王越新（2000-），女，漢族，吉林遼源人，南開大學(xué)濱海學(xué)院本科在讀，研究方向：金融工程;林仙（1999-），男，漢族，海南瓊海人，南開大學(xué)濱海學(xué)院本科在讀，研究方向：金融工程。