許仕納主任治療消渴并發中風經驗

楊柳媛，許陸達，林 歡，黃蘇萍

（福建中醫藥大學中西醫結合研究院，福建 福州350122）

《證治要訣·消癉》“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢，如風疾”，消渴后期陰血虧虛，瘀阻經絡，易并發中風。消渴并發中風是消渴血瘀證之一，臨床上可見多飲多食多尿、消瘦、口眼歪斜、肢體偏癱等癥。中醫藥在消渴合并中風的治療上具有一定的優勢［1-2］。許仕納出身于中醫世家，從1969年起從事中醫臨床工作，系國家首批名老中醫藥專家，原福建中醫學院院長俞長榮教授學術繼承人，曾獲全國首屆中醫藥傳承高徒獎。近年來，致力于運用中醫中藥診治糖尿病、心腦血管病和腫瘤疾病，在消渴并發中風的治療上積有豐富的經驗。

1 病因病機

1.1 病因 《素問·通評虛實論》“凡治消癉，仆擊，偏枯，痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也?！痹S老認為，消渴并發中風病因可歸結為三大方面：先天稟賦不足、飲食不節以及年老機能衰退?，F代研究也證實糖尿病流行病學增長與人口老齡化、遺傳及肥胖率提高相關［3］。

1.2 病機 許老在消渴并發中風的病機上有獨到的見解，他認為消渴合并中風病位在脾、肝，與心、腎關系密切，主要的病機為脾精流失、肝陰虧虛、瘀阻經絡，屬本虛標實之證。

消渴初期，病位在心，患者常見心、胃實熱之證。張子和曰：火燔木為炭、煉金為汁、煎海為鹽。心為君火，心火亢盛，于上則消肺而渴，于中則消胃而饑，于下則消腎而尿頻，于外消則筋骨而瘦。心火擾動日久，耗傷陰液，火不生土故脾弱，脾弱則無力輸布津液、脾精流失、下泄膀胱，故可見尿多、尿甜。脾虛日久，氣血生化不足，肝陰虧虛。脾虛生痰、肝虛生風、久病成瘀，消渴后期易夾雜風痰瘀。肝脾兩虛，氣血生化不足、運行不利，肌膚經脈失于濡養，加之肝風挾痰，瘀阻經絡，引發中風，出現口眼歪斜、肢體偏癱等癥。消渴并發中風日久，肝脾虧虛累及腎，終致陰陽俱虛。許老認為消渴并發中風呈虛實夾雜，在六經辨證上多屬厥陰證。

許老擅長用現代醫學知識來闡述病機，深入淺出又極具特色。許老認為，消渴并發中風乃“外周高糖，內臟缺糖”。“內臟缺糖”指脾精流失、肝脾陰虛。“外周高糖”乃心火擾動導致的心胃熱證。從現代醫學的角度，“外周高糖”可體現為血糖高，以及外周神經、血管病變導致的皮膚瘙癢、麻痹、潰爛等；“內臟缺糖”則對應神經、血液循環和消化等多系統的功能損害，以及心、腦、胰、腎多臟器的損傷。血糖是飲食所化之精微，在脾的運化下，入骨髓、滋養五臟及筋骨。脾屬土，對應五味中的“甘”，脾臟虧損、無力輸布，致脾精流失、下泄膀胱，故血糖從尿液排出、尿中甜味。許老認為，現代醫學中胰島素相對或絕對缺乏導致的肝糖原和肌糖原合成不足是脾精流失的表現。消渴并發中風患者常心火擾動，出現心煩、口苦、口干、多汗、失眠、易怒等癥，此與現代醫學血糖不穩、波動較大密切相關。此外，消渴并發中風患者常見“瘀”和“徵結之證”，與現代醫學中的胰島細胞損害密切相關。

2 治 療

2.1 治療原則 消渴并發中風基本治療原則是斂脾精、補肝陰、活血通絡，兼顧清心補腎、化痰。斂脾精、補肝陰以“補內臟之缺糖”，清心火以“降外周之高糖”。消渴并發中風患者燥熱傷陰，日久肝脾俱虛，痰濁、肝風生成，故應健脾補肝。氣血生化不足，瘀阻經絡，筋脈失養，故應配合活血通絡之法。

2.2 基礎用藥 許老治療消渴并發中風重用補陰、通絡和祛風藥對。補陰藥對：蒼術-黃芪為脾臟代表藥物，斂脾精、健脾補陰；烏梅-僵蠶為肝臟代表藥，補肝且防肝燥生風；黃連-生地黃為心臟代表藥物，清心火滋心陰。通絡藥對：川芎、地龍和桂枝，活血通絡，改善肌膚經脈失于濡養所致的中風諸證。祛風藥對：制鱉甲、生地黃和干姜，可補益肝腎，潤燥熄風，搜風剔邪。

依病情常選用補肝益腎和活血通絡的方劑，如活血祛風通絡方劑補陽還五湯、防己地黃湯；補肝健脾方藥一貫煎、祝氏降糖方等。補陽還五湯中重生黃芪，大補脾氣，氣旺則血行，瘀去絡通，為君藥；當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；地龍通經活絡。防己地黃湯中重用生地黃滋補真陰；防己搜經絡之風，兼可清熱；防風、桂枝調和營衛。一貫煎方中重用生地黃滋陰；當歸、枸杞養血滋陰柔肝；北沙參、麥冬養陰生津；川楝子疏肝泄熱。祝諶于降糖方中，黃芪配生地黃、蒼術配元參，滋陰清熱、補益肝脾；葛根配丹參，活血化瘀。

2.3 隨證加減 患者消渴癥狀重、血糖波動不穩者，應注重清心火，可重用黃連或加用白虎加人參湯。二便不調者，為防邪熱內積、病情加重，應兼顧通調二便。大便排出不暢應攻下救陰或溫陽通腑，如增液承氣湯、附子瀉心湯；大便溏，則脾虛運化無力，應健脾溫陽，如桂附理中湯。虛煩失眠者，應清熱除煩、養血安神，如酸棗仁湯?；颊咛禎彷^重者，加用半夏瀉心湯或小半夏湯。臨床上消渴合并中風常三焦俱病，不易劃清，故應著眼于于“證”，辨而治之，立法遣方不囿于三消。

3 驗案舉隅

陳某秋，男，70歲，2018年9月8日初診。主訴糖尿病史20余年，中風2年余。近期自測空腹血糖（FBG）7.1mmol／L，餐后2 h血糖12.5mmol／L，2016年8月8日于福建省立醫院測糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，規律服用二甲雙胍（0.25g，每日3次）。既往多發椎間盤突出、主動脈粥樣硬化、主動脈瓣回聲增強伴反流、左室舒張功能降低?，F病史：下肢麻木、右上肢麻木，胸悶，鼻塞，咳少量白痰，心煩，多汗。消瘦，口干口苦，食乏味，眠差。大便二三日一行，不暢、不干。夜尿4次，暢。舌紅苔白夾黃，脈弦。西醫診斷：糖尿病、腦梗塞；中醫診斷：消渴病并發中風。處方：熟附子（先煎）、制大黃、細辛、黃連、生地黃、蒼術、黃芪、制鱉甲（先煎）、地龍干、川芎、桂枝、枳實、白術、甘草、生姜、棗。

二診（2018年9月22日）FBG 6.3mmol／L，便秘緩解，質軟、1次／d。偶有頭暈，右上肢麻木、下肢麻木，胸悶，偶有咳嗽、少量白痰、不易咳出。乏力，易汗出，無畏寒。夜口干、口苦，食欲差、口淡無味，眠可。夜尿4～5次。舌淡苔白夾黃、膩，脈細弦緩。處方：熟附子（先煎）、制大黃、細辛、黃連、生地黃、蒼術、黃芪、制鱉甲（先煎）、烏梅、僵蠶、枳實、白術、桂枝、甘草、生姜、棗。

三診（2018年9月29日）FBG 5.9mmol／L，偶有頭暈，右上、下肢麻木，胸悶堵塞感、氣短，咽痰阻感、痰少、黏、難咯、色白夾黃，夜臥明顯。鼻塞，涕多、白、稀。乏力，微畏寒，汗多?？诳?、微干、口中黏膩，納差，喜溫飲，眠可。大便軟，1～2次／d，暢。夜尿3～4次，量適中，色偏黃，暢。舌紅，苔白夾黃膩，脈細弦郁。處方：桂枝、熟附子（先煎）、干姜、白術、黃連、半夏、黨參、川芎、地龍干、黃芪、制鱉甲（先煎）、甘草、生姜、棗。

四診（2018年10月13日）FBG 6.1mmol／L。右上肢、下肢麻木緩解，頭暈改善，胸悶堵塞感和咽阻感改善，偶有咳痰流涕，偶有乏力、汗出?？诳?、微干、口黏，納差，喜溫飲，眠可。大便每日1～2次，軟、暢、便后乏力。夜尿4次，暢、色白。舌淡瘀斑苔白；脈細虛弦郁。處方：防風、防己、桂枝、生地黃、黃連、黃芪、制鱉甲、熟附子（先煎）、白術、川芎（先煎）、半夏、生姜、茯苓、僵蠶、甘草、棗。

按：患者初診心煩口渴多汗、消渴癥狀重、血糖較高，乃心火擾動之故，伴飲食睡眠二便失調，故補肝健脾、活血通絡之余應著重清心火，“降外周之高糖，補內臟之缺糖”，同時調節睡眠及二便。蒼術-黃芪乃補脾藥對，斂脾精、補脾陰，枳術散健脾益氣；桂枝、地龍、川芎是通絡藥對，溫通經脈、活血通絡，對中風腦血管阻塞效佳；方中重用黃連，黃連-生地黃藥對清心火、滋心陰；患者大便不暢，故大黃附子細辛湯溫里散寒，通便止痛以防積熱，枳術散亦可推動大便排出。鱉甲-黃芪藥對是許老常用補虛藥對，用于慢性疾病或年老體衰者，此外鱉甲還有祛風通絡之效。服藥后患者心煩、口干有所改善，血糖有所下降，大便改善。二診加用烏梅-僵蠶藥對補肝祛風，防肝燥生風。三診患者血糖較為穩定，睡眠排便情況較初診前大為改善。患者可見中焦痞證、痰濁內生，故采用半夏瀉心湯以滌痰消痞，桂附理中湯以溫中健脾益氣，健脾以防痰生。四診患者血糖穩定，較治療前大為改善。施以防己地黃湯，滋陰、祛風、通絡?；颊弑侨髑逄椤⒖劝滋?，故加用小半夏湯化痰散飲。

4 總 語

許老治療消渴并發中風，多從脾、肝二臟入手“補內臟之缺糖”，斂脾精，健脾補肝，同時活血通絡祛風。兼顧清心火以“降外周之高糖”。此外，應注重患者睡眠、二便情況，以防邪熱內積。