2010—2014年北京協和醫院手術麻醉不良事件無責上報資料的分析報告

朱 波，張 砡，馮雪辛，張秀華，黃宇光

1中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科，北京 100730 2首都醫科大學宣武醫院麻醉科，北京 100037

良好的麻醉是順利開展手術治療的關鍵環節之一。近年來，隨著麻醉藥品不斷更新、麻醉技術逐漸進步，麻醉安全性已有顯著提高，但手術麻醉仍屬于高風險操作，不良事件難以完全避免[1]。一方面由于麻醉藥物可能具有一定副作用，另一方面麻醉過程較復雜、具有一定危險性。及時對手術麻醉不良事件的原因進行分析，有助于減少類似事件發生。目前，多個國家或機構致力于開發不良事件防范系統和基于不同專科的不良事件分析-反饋-學習系統，以提高相應領域安全質量管理水平[2]。本研究對我院麻醉科上報醫務處的不良事件進行總結、分析，旨在提高臨床麻醉安全性、保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究為回顧性分析。數據來源于2010年1月—2014年12月北京協和醫院麻醉科上報的所有《不良事件和患者安全隱患報告》。不良事件是指可能因診療行為造成患者明顯損傷后果的事件。患者安全隱患或稱先兆事件，是指診療行為存在過失、差錯，但未造成明顯損傷的事件。科室規定不良事件上報時間應在不良事件發生/發現后24 h內，如發生重大不良事件應立即電話上報醫務處，并在24 h內補報書面材料，并轉發全科二線麻醉醫生(圖1)。醫務處對所有不良事件進行記錄，麻醉科質控小組負責人和相關人員對不良事件進行分析，并定期將分析結果向全科人員傳達、學習。……