診斷相關組支付模式下手術室高值耗材閉環式管理

陳捷茹，華瑋，欽苓

診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRG)支付是指通過住院患者的主要診斷和治療，結合患者年齡、住院天數、其他診斷及醫療資源使用情況對患者進行分組，以組為單位指定醫療費的一種打包付費方式[1-4]。醫保機構會根據診斷分組實際的付費標準為醫院進行費用支付，超出標準的部分醫院需自行承擔，結余部分醫院留用。在“結余留用，超支承擔”的約束機制下，醫院只有將醫療費用控制于標準內，才能避免虧損。醫用耗材占據患者住院費用比例較大，因此，加強醫用耗材的管控，是控制疾病成本、人均成本，減輕患者醫療費用的重要措施[5]。手術室為醫用耗材使用種類最多、數量最大的部門，使用耗材占全院總量的70%[6]。因此，精確管控手術耗材是DRG支付改革背景下關系醫院整體運營成本高低的關鍵[7-10]。傳統的人工管理模式存在的問題主要包括耗材的接收、登記、取用、退還等方面信息準確度低，使用與剩余耗材不匹配[11]，出現庫存積壓、短缺、過期等問題。如果無追溯機制，則極易出現耗材丟失、錯登、漏收、錯收，無法實現醫院精確成本核算，也難以保障醫院財產安全[12]。收費耗材一般為價格昂貴的高值耗材，手術耗材的管理直接影響醫院整體經濟效益。因此，我院基于DRG支付改革，于2019年4～6月設計并研發了手術室醫療耗材閉環式管理系統(下稱閉環式管理系統)，實現了手術收費耗材的全流程閉環追溯管理，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級甲等眼耳鼻喉科專科醫院，共有手術室31間，日均使用耗材總量高達百種，年均手術5萬余臺。以2018年8月至2019年7月52 800臺手術為對照組，其中眼科手術35 644臺，鼻科手術5 670臺，耳科手術4 580臺，頭頸咽喉科手術6 906臺；全年使用收費耗材種類430種，數量289 070個。2019年8月至2020年7月65 487臺手術為研究組，其中眼科手術45 097臺，鼻科手術8 106臺，耳科手術4 181臺，頭頸咽喉科手術8 103臺；全年使用收費耗材種類457種，數量315 965個。

1.2實施方法

對照組采用傳統人工管理，即由手術室庫房管理員建立Excel表格，每種收費耗材進行人工登記，每日人工查看庫存量，結合手術需求借助HIS物資管理系統填寫線上申購單，領用的耗材人工清點、入庫、登記Excel表格。護士領取耗材使用后，手工填寫記賬單，文員根據賬單內容于HIS收費系統中錄入計費、人工登記當日耗材使用數量及信息，由庫房管理員根據人工記錄使用信息每日手術結束后對比耗材庫存余量進行盤點。研究組采用耗材閉環式管理，具體如下。

1.2.1軟件、硬件、人員配備 在手術室設5個二級庫房，每個二級庫房及手術間內分別配置計算機及掃碼槍。5個二級庫房內各配備1名庫房管理員，負責耗材的線上申領、接收、發放、審核與盤點。

1.2.2閉環式管理系統構建 ①人員組成。由手術室、物資管理部門、信息科及HIS收費系統管理部門共同協作，將追溯系統應用于手術收費耗材中，結合日常工作需要，設計建立并完善閉環式管理系統。構建人員包括手術室護士長3名、手術室骨干護士2名、信息科科長及科員2名、物流中心負責人2名。②功能應用。閉環式管理系統對接HIS物資管理系統、HIS手術患者核對系統以及HIS收費系統。各收費耗材均配置唯一身份識別二維碼，并不斷更新閉環式管理系統基礎字典庫，即每種耗材在首次入庫時將其品名、數量、批號、合格證、有效期、申領與使用情況以及供貨商等資料錄入系統。部門接收、出入庫、領用、歸還、使用計費均行掃碼登記。耗材使用后同步對接收費系統、物資系統自動扣庫存。閉環式管理系統時時更新耗材庫存余量及盤點信息，由其對接的物資管理系統進行線上申領。

1.2.3閉環式管理流程

1.2.3.1耗材申領、接收、查詢 庫房管理員查詢閉環式管理系統，獲取前1 d各類耗材消耗數量、庫存余量，結合二級庫房庫存定數申領耗材。設備科發貨后，由庫房管理員接收耗材并掃描耗材二維碼入庫，產生數據痕跡。閉環式管理系統中對近效期1個月內的耗材給予紅色警示提醒，提示盡早出庫使用或退還公司，避免耗材過期、浪費等。

1.2.3.2耗材領用 巡回護士根據手術需求從手術間計算機提交申請至二級庫房申領耗材，一般多于常規耗材使用數量。庫房管理員于系統中掃描申領耗材二維碼，虛擬出庫至對應手術間。

1.2.3.3耗材計費 手術開始前，巡回護士掃描患者手腕帶二維碼登錄HIS手術患者核對系統，出現患者信息界面，耗材使用后，護士掃描耗材二維碼，系統將耗材編碼傳送給物資系統及收費系統，同步實現庫存扣除及患者信息關聯下的自動計費。為準確、高效、便捷地完成掃碼計費工作，閉環式管理系統進行了優化：①實現無紙化計。通過基礎字典庫的綁定，收費耗材只能以掃描方式記錄收費，不再手工記錄賬單，減少中間環節。②于手術患者信息界面直接行耗材掃碼，動態聯動患者信息，不需另外切換界面。③掃碼成功后有提示音“滴”，系統若無法識別則出現提示音“掃碼不成功”，便于護士及時查找原因，避免漏掃或錯掃。④術后核對界面跳出二次核對提示，完成最終確認。

1.2.3.4清點與盤貨 未使用耗材歸還庫房后，庫房管理員查詢該手術間當天使用計費后剩余耗材數量，確保實際歸還耗材數量準確，將退還耗材通過掃碼再次入庫。實現每日手術室收費耗材使用情況的及時清點及二級庫房收費耗材庫存的時時盤點，從源頭上杜絕收費耗材漏收、錯收、重復收費等問題。

1.3評價方法 ①比較兩組收費耗材實物盤點時間：于每周第1個工作日收集盤點數據，即當天手術結束后由庫房管理人員根據收費耗材使用數量，結合庫存余量判斷當天收費耗材的使用、收費是否準確。為保證兩組可比性，均收集當天喉切除術的各庫房盤點時間。對照組根據文員手工登記的耗材使用數量進行盤點，研究組根據信息系統內庫存余量進行盤點核對。②比較兩組手術收費錯誤發生率：每臺手術庫存實物盤點數據存在出入，默認收費耗材的使用及收費存在差錯，包含漏收費、錯收費、多收費。收費錯誤發生率=發生錯誤的手術臺數/手術總臺數×100%。③比較兩組手術計費時間：每周第1個工作日選擇“喉切除手術”進行計費時長統計。由專科組長統計收費時間，觀察組計算文員賬單全部信息錄入HIS收費系統以及人工核對所需時間。研究組由巡回護士記錄所有耗材使用后掃碼計費所需要時間。④比較兩組手術室護理人員滿意度：觀察期最后1個月由護士長采用自制滿意度問卷調查60名手術室護理人員使用滿意度，包括耗材領取使用、計費便捷度、準確性、護理安全4項，每項25分，滿分100分。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項觀察指標比較，見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較

3 討論

DRG支付改革會徹底改變醫院傳統的收入方式、結構和結余規模等，并不斷刺激醫院在預算管理方面潛力的開發，讓醫院財務管理“事前有計劃、事中有監控、事后有評價”成為常態。這就要求院方更重視各個科室的成本核算，對于手術科室的耗材管理要求除了每樣耗材必須精準計費避免醫院資產損失外，同時需要在有限的人力物力條件下快速統計及追溯每一種耗材的使用情況、各專科組每臺手術具體成本的支出，為醫院成本的管控提供客觀依據。我院通過手術耗材閉環式管理方案，針對手術室數量龐大收費耗材的總體管控取得良好的效果。

3.1提升手術室二級庫房智能化管理水平 閉環式管理系統的應用可實時更新耗材的使用情況，包括系統自動出庫、HIS自動計費及自動更新庫存，基于信息系統實現耗材精確盤點，避免傳統模式下“以領代耗”的粗線條管理，即人工領取時出現的耗材混亂、丟失、記錄不全等各種問題，真正做到手術室耗材賬務相符。管理者根據系統中耗材使用量、庫存量及耗材近效期的提示，按需申領杜絕備貨不足及過期等問題，極大提高了醫院和科室成本核算的準確性，有效降低風險事故及資產浪費等情況。

3.2提高醫療耗材計費準確率 傳統模式下，醫療耗材需由財務科、設備科在收費系統錄入其基本信息后方可收費，而醫療耗材同時具有產品名和商品名，財務科錄入時由于缺乏統一標準，導致收費系統中輸入首字母后常常出現多個不同耗材，需人工手動選擇；術中也無法準確、有效追溯各臺手術使用耗材的具體情況；此外，同種類型的醫療耗材有多種品規。以上原因均會導致耗材漏收費、錯收費等問題，且管理者難以追溯問題的源頭。在閉環式管理系統中，醫療耗材配對唯一二維碼，其入庫、出庫、使用、退庫均通過掃碼實現，可同步合并完成耗材的使用記錄、HIS記賬、扣庫存量工作，步驟精簡后有效避免了易發生錯誤。本研究中，研究組收費錯誤發生率顯著低于對照組(P<0.01)，說明閉環管理高效精準。改進后的流程清晰、環環相扣，各類人員責任明確，管理員可根據系統將相應手術間領用的耗材與HIS系統計費扣庫存的情況進行對比，一旦發生收費錯誤，可在當天及時追溯，有跡可循，有效避免了漏收費、錯收費等問題。

3.3追溯機制保障患者安全 收費耗材均配備唯一識別碼，在每個環節中都能達到痕跡化管理。因此，一旦出現耗材相關醫療風險時，通過系統能詳細調查取證，迅速準確追溯到相應的供應商、生產廠商、產品的批號、批次等信息，追溯機制能全程監控耗材使用風險，有效地保障耗材使用的安全性。

3.4提高工作效率 手術室每日工作繁重，高強度工作壓力、緊張的工作環境都給手術室護士帶來很大的壓力，同時還需完成很多瑣碎工作，如賬單書寫、護理文件書寫、儀器保養等[13]，如何使護士準確便捷地完成耗材的計費工作也是本次研究考慮的重點內容。傳統人工管理模式對于當天收費耗材使用情況的統計只能通過收費文員手工登記，由于耗材種類及數量過于龐大，需要花費大量時間、人力，同時無法保證完全準確。研究組通過信息系統時時查詢所有收費耗材當天的在庫、使用及收費情況，有效縮短盤點時間。本研究對管理系統不斷改進，大幅度縮短護士計費時間，提升庫房管理員的盤點效率，有效提升了使用者在操作過程中的便捷度，與人工管理相比提高了工作效率，使研究組護理人員滿意度顯著提高。

3.5為精確成本核算提供依據 2017年公立醫院取消了藥品加成政策，此后，國家發改委印發《關于全面深化價格機制改革的意見》，明確將進一步取消醫用耗材加成[14]。因此，調整公立醫院的收入結構迫在眉睫[15]。醫療耗材、藥品收入應逐步降低，而手術、治療、護理等體現醫務人員技術價值的醫療服務收入比重應逐步上升。基于此，借助我院自行設計的閉環式管理系統，耗材的計費使用可通過時間段、手術類別、學科組及種類進行統計查詢。借助數據，協助醫院掌握不同科室、學科組、主刀醫生相關耗材的使用情況，嚴密管控醫療費用，為醫院精準的成本分攤、成本歸集及控量要求提供依據。

3.6不足與展望 本研究仍然存在不足：①由于耗材供應部門對于新入耗材貼碼錯誤導致的收費錯誤共10次。一物幾碼、二維碼對應耗材不符等問題偶會出現。因此，要解決這些問題必須要求供貨商按規范流程操作，并與交接科室有效二次核對以確保耗材二維碼的準確性，然而這些操作會大大降低操作者的工作效率，因此還需要優化方案。②目前各類低值耗材大部分尚未納入收費項目，低值耗材使用量大，掃碼記錄使用會消耗大量人力、時間。然而正因為低值耗材的用量大而且無法收費，更應嚴格管理。因此，針對低值耗材的管理仍值得探究。③手術室耗材的閉環式管理完全依賴信息系統完成全周期追溯，一旦信息系統發生故障會產生較大影響。因此醫院的網絡信息安全以及系統故障的應對方案是醫院管理者需要迫切考慮的問題。

綜上所述，我院設計的閉環式管理方案，順應了信息技術與醫療服務的高效融合，在DRG支付改革模式的推進下，構建起簡便易行的系統來連接管理者、使用者及醫療耗材，達到精細化管理及成本核算，對醫院在運行過程中的成本控制有著重要意義。