新醫改下的民營醫院醫?？刭M與精細化管理探討

張彩霞

摘要：醫?？刭M是國家對醫院不合理用藥的管控手段，是提升醫保費用使用效率的關鍵。對于醫院而言，醫?？刭M在一定程度上降低了醫院的利潤。在響應國家政策同時保證自身的利潤，這需要民營醫院在醫保控費管理方面實現精細化管理，能夠達成醫保費用高效利用、患者治療成本最低化、醫院收益合理化三贏局面。

關鍵詞：新醫改;民營醫院;醫?？刭M;精細化管理

引言：

人社部、國務院辦公廳、醫保局（2018年成立）先后發布了各類文件，要求醫院醫療系統要全面管理采購、窗口收費、醫療費漲價、基本醫療保險醫療支付方式。其中2015年發布的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》成為醫保控費綱領性文件，將按病付費作為主體形成多元醫保支付方式。醫保控費對醫院經濟效益有重大影響，故而將醫?？刭M和醫院精細化管理融合，能夠有效保證醫院可持續發展。

一、新醫改下民營醫院醫?？刭M的效果

隨著民營醫院醫保支付額度不斷增加，導致各地醫?；鹩瓉砹溯^大的收支壓力。這其中存在一部分民營醫院為了擴大效益而亂開藥、亂收費，導致藥價虛高、收費不合理。人社部、國務院辦公廳等正是基于此而進一步要求醫保控費及時落地，確保醫保費用、有限醫療資源能夠得到合理利用。醫?？刭M要求下發后，民營醫院迎來了巨大的壓力。很多地區出現了接診越多損失越大，不接診或者少接診反而盈利的情況。2019年，醫?？刭M政策進一步加強了實施力度，公立醫院及民營醫院均不同程度的受到了影響。而實際上這也是醫保控費發展過程當中的“陣痛”，屬于必然經歷過程無法回避。民營醫院既要落實醫?？刭M，又要實現可持續發展，同時還需要發揮醫院醫療保障功能，必須要改變傳統粗放式管理向精細化管理轉變。

二、民營醫院醫?？刭M面臨的困境

（一）地方醫保政策多變

哪些疾病屬于醫保負責范疇以及報銷比例，這些都是直接與醫保控費政策、醫院收費以及相應管理有著緊密關聯。然而地方醫保政策總是處在變化當中，例如農村醫療保險病種年年變化，民營醫院必須要分出精力來不斷了解各類醫保政策，以免碰觸國家醫保控費紅線。這是因為我國缺乏醫保控費有關的最高法依據，這才導致地方醫保政策不斷變化，給民營醫院經營及醫療保障功能的發揮造成了困擾。2021年7月5日，醫保局經過一個月全社會征集意見而最終形成的《醫療保障法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿距離成型法律尚有很長路要走，這也意味著地方醫保政策仍然會保持現有多變特點。以農村新農合為例，其費用從最初10元不斷增加，而今已經達到了300余元，而且報銷手續比較復雜，讓很多農戶選擇退保。農民退保就意味著前往民營醫院選擇新農合支付的患者減少，對民營醫院的經營帶來了嚴重影響。

（二）醫療費用支出漲幅大

2016年國家計生委、發改委、人社部、中醫藥管理局等聯合發布了《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》，要求到2017年底醫院醫療費漲幅不得超過10%。但時至今日民營醫院在醫藥、醫療用品采購方面的成本日漸高漲，醫療費用支出漲幅大，而另一方面要承受來自于醫?？刭M的擠壓，民營醫院的利潤越來越低，這也直接造成了民營醫院醫生流失率高、護士人員辭職率高。而醫院是以醫護為主要服務項目，二者流失導致民營醫院無法提供更好的服務產品，勢必影響其未來發展。民營醫院醫療費用支出越來越大和其內部管理有著一定關系：

首先，醫院缺乏采購信息化管理模式。不能對設備提供商、藥品廠家形成分級管理，不能做到優中選優。導致醫院在采購活動中不具有很好的議價權，無法做到低價采購。同時民營醫院內部采購存在監督不力問題，導致個別人為了個人利益而損害醫院利益，導致醫院出現了隱性損失。

其次，民營醫院內部醫保監管力度不足，醫生在醫院經濟指標壓力下存在過量開藥、亂開藥現象，其直接導致醫療費用逐年上漲。

再次，民營醫院沒有進一步實現集中采購，導致在采購活動中無法憑借集中采購而爭取優惠價。

最后，對醫療物資使用缺乏監督，浪費情況比較嚴重。這是造成醫院醫療費用支出超預算的關鍵因素之一。

（三）信息溝通機制不健全

在信息社會之下信息成為了生產要素，但在民營醫院醫?？刭M工作當中，信息具有的作用并沒有得到有效發揮。這是因為大部分民營醫院存在信息溝通機制不健全的問題，具體來說主要有三個方面：

首先，醫保管理機構和醫院存在信息孤島。當醫保管理機構推出新政策時，并沒有針對性對接醫院等醫療機構，而是于自媒體、傳統新聞媒體進行普遍告知。民營醫院又缺乏動態關注醫保管理機構媒體的習慣，很容易導致醫保管理機構制定的政策得不到執行。這也必然會導致醫院和患者的一些矛盾。

其次，醫保管理機構和參保人員存在信息孤島。尤其是農村合作醫療、城鎮職工醫療保險等，參保人和醫保管理機構很難做到信息共享。參保人不了解能夠報銷的疾病種類，不了解跨地區報銷手續，不了解醫院等級和報銷額度的關系，造成了治療后無法報銷，報銷額度銳減，傷害了參保人的感情，甚至于對醫療保險產生了懷疑。

再次，醫院和患者間信息溝通不暢。醫院沒有向患者及時說明所得病種是否在保險范圍之內，以及解釋報銷額度、報銷比例。或者這些問題需要患者及家屬前往醫院醫?？圃儐枺t保科服務人員態度差、說明不具體，都會造成醫院和患者間的信息孤島，會給醫保支付帶來影響。目前民營醫院醫保窗口經常發生爭吵，很大一部分源于患者事先不知報銷范疇，當醫院表示不能報銷時，患者及家屬將怨氣發在了窗口服務人員頭上。

三、民營醫院醫保控費精細化管理措施

民營醫院想要實現可持續發展，必須要有足夠的控費意識，需要紀委監察室對醫藥價格、醫生行為、醫院績效考核等形成嚴格監督;更需要完善內部機構設置，確保內部審計、紀委檢查室、患者信訪部門發揮作用，保證醫院能夠健康運轉;需要財務部門嚴格落實預算管理制度，能夠結合各科室情況制定合理預算表;更需要醫院管理當局形成信息意識，構建信息化管理平臺保證各科室、各部門、各崗位能夠動態交互，減少信息孤島，提高工作效率。

（一）樹立控費意識，規范醫療行為

民營醫院醫保控費要做到內部互相監督、共同監督，醫保控費并不只是醫保部門的職責，黨支部、紀檢監察室、內部審計同樣需要參與進來，通過內部宣傳來保證醫保控費政策落地，要求各科室認真學習政策精神，需要結合患者具體情況、個人要求等來合理用藥，要避免亂開藥以及過度治療行為。醫院管理當局授意下，醫院人力資源部門需要做好以下工作：

首先，以往醫院管理當中，會對醫生形成很多考核指標，其中包括經濟指標任務。這種行為實際上違反了國家衛生部“不允許醫院給醫務人員定經濟指標”這個規定，屬于違法行為。在行業競爭白熱化大背景下，尤其是在醫?？刭M規定之下，必須將合理用藥、患者滿意度等作為醫護人員的考核指標，對他們展開嚴格管理責任到人。這也是保證醫院口碑、維護群眾健康和利益的大事，容不得忽視。

其次，以往存在患者借用他人醫?？ɑ锿t生騙保的行為，該行為造成了醫保費用亂用，影響到了醫保的公平性。故而在醫保控費政策下，醫院對醫生患者聯合騙保行為進行嚴查，一旦發現嚴肅處理，絕不姑息。這也需要醫院建立信息化平臺，對患者從入院到出院展開全過程監控，減少醫患騙保機會。

再次，目前為止，民營醫院以及公立醫院經常存在過度檢查、過度用藥行為，給患者及家庭造成了極大的經濟壓力，也給醫院帶來了名譽損失。故此需要對醫生不爭取病人及家屬同意私自使用高價藥行為予以處理。

最后，對虛構診療項目、空刷社?？ǖ刃袨檫M行集中監控。要避免此類行為導致醫保管理機構終止費用結算的處理結果。

（二）完善內部機構，健全管理機制

目前為止，民營醫院黨支部、紀檢監察室、審計室、信訪室等機構不全，或者雖然有這些部門但并未真正發揮功能。甚至是醫院內部經常出現一人多職，這對于醫?？刭M而言存在一定影響，例如監督者和被監督者重疊，這顯然不符合不可兼職原則的要求。故而，民營醫院必須要完善內部機構建設，保證管理機制得以充分運轉，讓制度、標準、規范能夠充分發揮作用：

首先，民營醫院要必須服從“黨領導一切”這一綱領，在民營醫院當存在三名以上黨員時需要積極成立黨支部。黨支部對于培養先進黨員、干部具有積極作用，能夠發揮先進黨員模范作用，引領全員學習醫?？刭M政策，保證政策落地。并且能夠做好患者信訪工作，通過信訪工作來威懾醫院管理當局，確保管理層的純潔性。

其次，需要積極建立紀檢監察室，其主要對醫護服務、患者投訴、醫院管理及醫保管理等負責，宗旨是讓“為人民服務”融入到具體醫護服務當中，能夠建立人民滿意醫院，保證醫院管理隊伍的廉潔性。紀檢監察室對醫院內部采購人員謀求私利、對管理人員瀆職、醫生亂開藥、服務態度不良都有監察權。

再次，需要建立審計室。審計人員可以對醫院財務管理工作展開審計，對財務核算、財務風險管理、采購預算等都有審計權，能夠從中發現問題，并將其反饋給審計委員會。故而審計室具有審計、監督、評價、指導的作用。尤其是在醫?？刭M政策下，可以將“醫保控費”作為審計內容，對醫生過度治療、亂開藥，對醫院亂收費等展開監督。另外審計室也要定期對醫院藥房進行審計，對入藥、出藥、庫存進行綜合比對，要嚴格控藥。

然后，積極地引入DRG付費方式。該種付費方式是根據不同患者所使用的不同治療方案的成本而最終形成收費標準，充分顯示了患者對各種醫院的占用情況。其不僅能夠提升醫院治療效果同時，有效降低了患者治療費用，能夠讓醫療資源得到最大利用。

（三）實施預算管理，合理分派定額

事預而立，只有充分預算才能保證實現收支平衡這一目標。民營醫院財務部門必須要實施預算管理制度，需要在年初能夠積極地對本年度各類收支展開預算。

首先，由醫院預算管理辦公室結合上一年度各部門收支情況完成具體的預算編制工作，其中包含了總體控制指標，然后將預算編制內容下達各辦公室、各科室。同時各科室根據自身業務水平，以及對未來一年度的推算等，形成較為科學的預算表，將該表遞交給財務部門，再由財務部門上交預算管理辦公室，由后者根據實際情況加減，然后再次下放相應的科室，如此互相調整后形成最終預算表。以該表為依據展開預算管理。這其中需要結合“醫?？刭M”政策，來對接診量、收費標準、醫療成本支出等形成科學計算。

其次，做到預算動態管理。在實際工作中各部門預算必然因為各種因素影響而發生改變，而此時該部門不得擅自改變預算，必須要要提交預算調整申請，申請被審批后才能執行新的預算管理規定。民營醫院因此需要建立預算信息化管理模式，能夠保證各部門預算執行情況被預算管理辦公室全程監控，對其中存在的浪費情況做到精準鎖定，以此為依據對科室做出懲罰。

（四）增強信息意識，提升工作績效

必須要建立信息化管理模式，要確保醫院和醫保管理機構、患者之間擁有充分的交互空間。醫院內部憑借信息平臺對醫保窗口定期開展醫保政策培訓，讓醫保政策通過醫院信息系統完整地輸入到臨床醫護人員及患者頭腦當中，保證醫生及患者對醫院收費清清楚楚，減少沒必要的報銷環節，改善患者醫保支付體驗，實現精準支付、精準報銷，提高醫院口碑。

結束語：

民營醫院處在醫?？刭M之下，必須要嚴抓精細化管理，以信息化管理模式展開全面管理，有效降低采購成本、減少部門間信息孤島，在降低成本同時能夠形成更好的服務質量，以此來吸引患者前來診病。在管理當中必須嚴格執行醫?？刭M制度，避免過度治療、過度收費，讓有限的醫療資源獲得高效利用。其中需要黨支部、紀檢監察室、審計室等融入機構建設當中并發揮監督作用。而DRG付費方式的融入將進一步助推民營醫院有效應對醫保控費帶來的沖擊，能夠讓其形成更好的精細化管理模式。

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