腹腔鏡下胃癌根治術后未留置鼻胃管的安全性和可行性

劉烺飚，牛 磊，尹 杰，蔡 軍，韓承新

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來隨著生活方式和行為的改變，胃癌患病率明顯升高[1，2]。但大多數胃癌患者確診即為中晚期，臨床常采用外科手術切除治療。腹腔鏡手術具有創傷小和術后恢復快的特點，目前用于胃癌根治得到社會的廣泛認同，成為胃癌根治術的首選術式[3-5]。有學者發現，圍術期留置鼻胃管可防止術后出現胃腸道不適，同時降低吻合口漏及切口裂開風險，可增加手術安全性[6]。然而，隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理論的不斷完善，發現術后不留置鼻胃管，更有利于促進術后康復[7]。但目前兩種觀點仍未統一，本研究通過回顧性分析腹腔鏡胃癌根治術后留置鼻胃管與否的臨床效果，探討圍術期未留置鼻胃管的安全性與可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-01至2018-06首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科收治的行腹腔鏡輔助胃癌根治術的患者。納入標準：(1)經病理確診為胃癌；(2)原發性胃癌；(3)無放化療史。排除標準：(1)轉移性胃癌；(2)具有胃腸道手術史；(3)合并心、肝、腎嚴重功能不全；(4)有精神異常及不能配合完成治療。選取圍術期留置鼻胃管患者150例為對照組，未留置鼻胃管150例患者為觀察組。對照組男85例，女65例，年齡(53.09±4.19)歲，TNM 分期:Ⅰ期45例，Ⅱ期53例，Ⅲ 期 52例；觀察組男83例，女67例，年齡(52.73±4.07)歲，TNM 分期:Ⅰ期44例，Ⅱ期54例，Ⅲ 期 52例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組均交代術前、術中及術后注意事項，術前1 d給予口服聚乙二醇電解質散清潔腸道，術前 8 h 禁飲食。兩組均由同一組醫師行全麻下腹腔鏡輔助胃癌根治術，并由同一組護理人員進行相關術后護理。其中對照組術中常規留置鼻胃管，術后行胃腸減壓，可進半流質飲食后拔除鼻胃管，觀察組未留置鼻胃管。術后兩組均給予心電監護、鎮痛、抑酸、止血、化痰和腸外營養支持治療；48 h后若無特殊意外情況，停心電監護；鼓勵患者下床活動，患者能進半流質飲食后均停腸外營養支持。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組手術時間、術中出血量和輸血量；(2)記錄兩組患者首次排氣時間、腸鳴音時間、排便時間、下床時間，并對住院時間和住院費用進行統計；(3)分別于術前1 d及術后5 d抽取空腹靜脈血3 ml，檢測Hb和CRP水平，采用雷度米特血紅蛋白檢測儀檢測Hb水平，采用貝克曼庫爾特公司的ELISA試劑盒檢測CRP水平；(4)記錄術后發生咽喉疼痛、吻合口漏、腸梗阻、惡心嘔吐、腹腔出血及肺部感染等并發癥的情況。

2 結 果

2.1 兩組術中監測指標比較 觀察組與對照組平均手術時間分別為(231.26±18.37)min和(225.56±18.62)min,差異無統計學意義(t=0.506，P=0.107)；觀察組與對照組術中出血量分別為(204.93±17.63)ml 和 (198.36±16.32)ml，差異無統計學意義(t=0.513，P=0.102)；觀察組與對照組術中輸血分別為67例和69例，差異無統計學意義(P=0.131)。

2.2 兩組術后監測指標比較 觀察組術后首次排氣時間、腸鳴時間、排便時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組住院費用明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腹腔鏡下胃癌根治術患者術后監測指標比較

2.3 兩組患者Hb和CRP水平比較 術前兩組Hb和CRP水平基本相同，差異均無統計學意義，術后5 d兩組Hb和CRP水平均較術前明顯改善，與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組Hb水平差異無統計學意義，但觀察組CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組腹腔鏡下胃癌根治術患者手術前后Hb水平和CRP水平比較

2.4 兩組并發癥比較 觀察組術后咽喉疼痛與肺部感染發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)，其他并發癥差異無統計學意義。

表3 兩組腹腔鏡下胃癌根治術患者術后并發癥發生比較 (n；%)

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來診治能力不斷得到提高[8]，但目前早期胃癌患者檢出率低，并呈現進展快、療效和預后差、并發癥多和病死率高等特點，且有年輕化趨勢。手術是根治胃癌的首選治療方式，腹腔鏡手術由于創傷小，術后恢復快得到了廣泛的普及。多項研究表明，對行腹腔鏡胃癌根治術的患者在圍術期仍常規放置鼻胃管，通過引流潴留在胃腸道內的氣體或液體，起到胃腸減壓的作用，促進吻合口愈合[9-11]。但梅佳瑋等[12]報道留置胃管會使 98%的患者出現不適。此外，國外一項Meta分析表明，術前常規使用鼻胃管可明顯增高術后肺炎發生率，經口營養時間被大大延遲，并認為胃腸減壓只適用于術后嚴重腹脹和難治性嘔吐及胃和十二指腸的特殊胃腸手術[13]。近年來， ERAS理念在臨床上受到廣泛關注并認可，其主張采取一系列與傳統不盡相符的優化措施，認為結直腸外科手術無需留置鼻胃管可加速患者術后康復進程，已得到廣泛認同，但在胃癌術中是否留置胃管目前仍未得到統一[14，15]。本研究通過探討圍術期是否留置鼻胃管，并對術中、術后指標及并發癥的影響進行對比分析，旨在為臨床診治提供依據。

本研究發現，兩組患者手術時間、術中出血量和術中輸血患者等術中情況基本一致，差異無統計學意義，表明是否留置鼻胃管對術中指標并無明顯影響，但發現觀察組患者術后首次排氣時間、腸鳴時間、進食時間及住院時間均明顯短于對照組，提示不留置鼻胃管可加速患者康復，主要由于放置胃管后促使大量消化液排出體外，引水電解質及酸堿平衡失調，不利于術后腸道功能恢復，同時患者術后下床活動受到明顯限制，而未留置胃管的患者進食早，明顯減少腸外營養支持的時間，有利于縮短住院時間，也可大大減少住院費用，促進患者術后康復[16]。

胃癌患者由于長期的飲食改變，多存在不同程度的營養不良，為了比較是否留置胃管的手術前后營養狀況和應激反應的變化，本研究針對性選擇了Hb和CRP來反映患者貧血和免疫功能情況，特別選擇術后5 d行Hb和CRP檢測，主要是因為鼻胃管一般在術后3～4 d予以拔除，因此第5天更具有可比性。結果顯示，兩組術后5 d的Hb明顯低于術前，但兩組間無明顯差異，表明患者是否通過鼻胃管的營養支持效果無差別。兩組患者術后的CRP水平均明顯增加，且對照組增加更為明顯，可能與留置鼻胃管增加了胃腸道的應激反應有關。

胃癌根治術后，發生吻合口漏是較為嚴重的并發癥，本研究中對照組和觀察組分別有3例和4例發生吻合口漏，說明圍術期未留置鼻胃管對術后發生吻合口漏無影響，這也與文獻[17]結論一致。觀察組肺部感染和咽喉疼痛發生率明顯低于對照組，兩組其他并發癥發生率無明顯差異，主要是留置胃管可引刺激咽喉，引起咽喉炎，同時，圍術期使用鼻胃管可導致腸道黏膜萎縮，腸蠕動功能減弱，增加腸道通透性，導致細菌移位至肺部，提高了肺部感染風險，而不留置胃管不但可避免刺激咽喉和降低肺部感染率，而且還能盡早恢復胃腸道蠕動功能。

本研究結果證明，腔鏡輔助胃癌根治術圍術期未留置胃管措施安全可行，能明顯促進術后康復，縮短住院時間，降低術后肺部感染及咽喉疼痛的發生率，比留置鼻胃管更具有臨床價值，值得臨床采用。但本研究是一個單中心的回顧性研究，后續需要進行多中心、大樣本的前瞻性研究來驗證。