基于伏邪理論研究痛風治療

吳倩 倪青

摘要 伏邪是指潛伏于人體，留戀伏藏，后而逾時而發的邪氣。痰濁、瘀血、濕熱是痛風最主要的伏邪，是病情發展及發作的重要病理因素，貫穿于疾病的整個過程。中醫通過辨病與辨證相結合，確定疾病的分期及性質，對不同伏邪的辨證，對證選法，相應地予以化痰消飲、行氣活血、化濁祛濕等治法，對法選方，祛除伏藏的邪氣，早期截斷，可有效改善痛風患者的臨床癥狀，延緩病情發展，提高患者生命質量。

關鍵詞 伏邪;痛風;中醫;治療;痰濁;瘀血;濕熱

Abstract Fuxie refers to the pathogenic qi that lurks in the human body and attack at a specific time after it is hidden.For gout，phlegm turbidity，blood stasis and damp heat are the most important fuxie.They are important pathological factors for the development and attack of gout disease，which pass through the whole process of disease.Traditional Chinese medicine determines the stage and nature of the disease and analysis different evils by combining disease identification and syndrome differentiation.As for the syndrome differentiation of different fuxie，traditional Chinese medicine choose the treatment methods such as Huatan Xiaoyin，Xingqi Huoxue，Huazhuo Qushi etc.according to the syndrome type.Then choose prescription according to the method to get rid of hidden pathogenic qi and cut off early，which can effectively improve the clinical symptoms of patients with gout，delay the development of the disease，and improve the quality of life of patients.

Keywords Fuxie; Gout; Traditional Chinese medicine; Treatment; Phlegm turbidity; Blood stasis; Damp heat

中圖分類號：R242;R249;R589.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.19.018

痛風是常見的內分泌代謝性疾病，屬于中醫學“痛風”“痹證”“歷節”“黃汗”等范疇，《金匱要略》有云：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫。”《丹溪心法·痛風》有云：“痛風者四肢歷節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也。”《格致余論·痛風論》有云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛;夜則痛甚，行于陰也。”現代醫學研究發現痛風是由嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄異常引起的代謝性疾病，目前中國高尿酸血癥的患病率為13.3%，痛風患病率為1.1%[1]。本病早期具有隱匿性，多為高尿酸血癥，臨床無明顯癥狀，致使尿酸晶體在軟組織、關節、軟骨和腎臟中沉積，臨床表現為反復發作的關節炎或腎臟病變[2]，發病時出現紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，嚴重影響患者生命質量。痛風的病理機制復雜，現代研究發現痛風除高水平尿酸外還存在炎癥反應，具有反復發作、發生并發癥影響預后等特點，西醫治療效果明確，但不良反應明顯[3]。中醫藥廣泛應用于治療痛風，對于伏藏之邪氣標本兼顧，祛邪同時注重扶助正氣，優勢顯著。倪青主任臨床注重病證結合，審證求因，四診合參，推導病位、病勢，綜合體質、病性、年齡等因素判斷病情發展，基于中醫伏邪理論，認識痛風邪氣伏藏的特點，注重三焦、臟腑、營血的生理功能與病理變化，標本兼顧，宏觀上以辨證為本，著眼于疾病遠期的發展及預后，結合中藥現代藥理學研究結果引“理”用藥，微觀上作用于疾病靶點，療效確切。

1 伏邪概義

《黃帝內經》有云：“冬傷于寒，春必病溫。”經后世醫家不斷發展，伏邪學說在溫病的認識和治療中發揮了重要作用，是溫病學的重要部分，如吳鞠通不僅認識四時氣候之異，更明伏氣為病之理，對邪氣內服機制的認識深刻。伏邪可以是一切伏而不即發的邪氣[4]，如清代醫家王燕昌在《王氏醫存》中提出：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”近代醫家在繼承發展基礎上也發現不僅外感之邪有伏而后發的特點，由于臟腑功能失常而產生的各種病理產物不斷蓄積潛藏體內，待人體臟腑功能虛弱時透而外發，也是伏邪發病[5]。故伏邪有廣義狹義之分：狹義的伏邪指伏氣溫病，廣義的伏邪則指所有體內伏而不發的邪氣[6]。“伏邪”在疾病的發病過程中起重要作用，由于先天稟賦不足、勞倦過度、飲食不節、情志不暢等因素影響臟腑功能，正氣虧虛，使氣、血、津、液代謝失常，引動伏邪發病或伏邪內陷發病。

2 伏邪理論與痛風的相關性

高尿酸血癥是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因。患者進食過多高嘌呤食物，排泄不良等原因，導致尿酸在體內蓄積而成高尿酸血癥，但是高尿酸血癥并不一定發展為痛風，當尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成一定的損害時才導致痛風。這與中醫伏邪理論中邪氣生而匿藏，蓄積而發作有時相契合。中醫學認為，痛風是以體內臟腑清濁代謝的紊亂為基礎，在外受風寒濕熱之邪侵襲觸發，如《濟生方》有云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”脾腎二臟先后天相資，協調津液代謝;肝主疏泄，暢達全身氣機，調促津液的運行輸布。若先天稟賦不足邪氣無法正常排出，產生各種病理產物沉滯體內則發病[7]。伏邪貫穿痛風性關節炎的始終，既可以作為痛風發病的原因，又可以是病理產物[8]。

2.1 痛風伏邪因虛而生，藏于骨節筋脈 正虛是邪氣伏藏的基礎，而伏邪也可因虛而生[9]。《素問·評熱病篇》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”李中梓《醫宗必讀》有云：“正氣不足，而后邪氣踞也。”吳鞠通《溫病條辨》中對“冬傷于寒，春必病溫”所闡述的伏寒化溫的“伏氣溫病”格外重視，均揭示了人體正氣的重要作用。路志正教授認為痛風多由正氣不足，外感邪氣，或情志不暢，致內臟功能失調，陰陽失衡，內外之邪相引而誘發[10]。趙進喜提出肝陰血不足是痛風發病的內在因素之一，肝血不足，肝主筋功能減退，濕熱痰瘀之邪阻滯肝經則發為痛風[11]。段富津認為痛風的病性多為本虛標實，本為脾腎肝虧、氣血不足，標為風寒濕熱、痰濁瘀血[12]。縱觀臨床痛風病的好發人群，結合其發病誘因，一方面由于患者素體肝腎陰虛，而筋脈失養，此為其虛之一，又加之過度思慮、飲食不當等傷及脾胃之氣，使脾胃運化失職，濕濁之邪因而滋生，久蘊而化熱成痰，入絡則化瘀。在正虛而邪藏的基礎上，若感受外邪，邪氣凝聚，氣化功能紊亂，各伏藏邪氣相并而發病[13];或因先天稟賦不足，陰陽失調，先天之精不足，精不化氣，氣化、排泄水液功能減弱，濕濁之邪不能及時排泄，邪氣蘊結流注關節、肌肉、筋骨、經脈，發為痛風。或久病或臟腑失養，臟腑氣虛氣化失常，宣降和運化之功不利，痰濕水飲生而積聚，留而伏邪于內，致使血中尿酸生成過多及排泄障礙。氣虛、陽虛則溫煦之力不足，氣行、血行及津液輸布無力，最終可以引起血瘀、痰濁等病理產物的產生。血瘀、痰濁產生后伏于筋骨血脈而不發病，則表現為血尿酸水平異常。日久痰濁、血瘀無以宣化，伏于筋骨血脈的邪氣可蘊而化為瘀、毒等各種病理產物。

2.2 伏邪隱匿積累，發作有時 痛風發病與發展與痰濁、濕熱、瘀血等病理產物密切相關，也是內生內伏的“伏邪”，故痛風有明顯的致病因素，即“邪氣”，與伏邪理論可以契合。其次，痛風的疾病過程符合伏邪致病初起隱匿，逐漸積累的特點。《靈樞經·邪氣臟腑病形》有云：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。”說明伏邪在疾病發作之前不易察覺[6]。痛風高尿酸血癥無癥狀期血尿酸蓄積在體內，癥狀輕微隱匿不易發覺，此時邪氣伏而不發，逐漸積累，當邪氣累積到一定程度時，或復感外邪新邪，引動外透而為痛風，臨床上常因勞累、暴飲暴食、進食高嘌呤食物、飲酒及外感風寒等因素誘發，臨床常表現為足趾關節疼痛等[8]，初期多為單關節發病，隨著邪氣的深入聚集，逐漸發展至足踝、足跟、手指及其他小關節出現紅腫熱痛，多次引動伏邪痛風反復發作后，則關節周圍、耳郭、耳輪及趾骨、指骨間可出現痛風石[13]。正如章楠在《醫門棒喝》中描述：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪。”痛風之邪氣符合伏邪的特性，具有隱匿性的同時，也具有蓄而累積的特點。

2.3 痛風痰濁、濕熱、瘀血內伏

2.3.1 痰濁內伏 痰濁內伏是痛風發生的重要病因。有學者認為伏痰是痛風的主要病理基礎，伏痰觸動閉阻經絡關節而發病。殷海波等[14]認為痰濁貫穿于痛風的整個發病過程。痰濁的形成與外感邪氣、情志內傷、飲食不節等因素相關。李中梓《醫宗必讀·痰飲》中云：“按痰之為病，十常六七，而《黃帝內經》敘痰飲四條，皆因濕土為害。”故尤以嗜食膏粱甘酒厚味辛辣之物之人，易致脾失健運，氣升清降濁功能失司，痰濁生而內伏。當內外合邪或痰濁積聚，這些邪氣流注關節、肌肉、骨骱，導致氣血運行不暢，經絡不通，出現紅腫熱痛、屈伸不利等，而發為痛風。

2.3.2 濕熱內伏 《金醫翼》有云：“臟腑經絡，素有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則頑痹翁然而悶也。”濕熱內蘊為痛風起病之首[15]。因肥甘厚味具有助濕生熱的特點，嗜食膏粱甘酒厚味辛辣之物易造成脾胃濕熱。而生活中情志不暢，致使肝調暢氣機功能失常，脾胃運化失司，久而釀成濕熱。或由脾腎等臟腑功能不足導致氣化失司，清濁不泌，濕濁不能正常排出體外，日久濕熱搏結，也可致濕熱之邪內伏為患。方朝暉教授認為痛風發病的重要條件是濕、熱、痰、濁內生，而濕熱蘊結的臨床證候最為常見[16]。痛風急性期關節紅腫灼熱疼痛，多為肝脾兩經濕熱濁毒流注所致[17]。

2.3.3 瘀血內伏 《格致余論·痛風》有云：“惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。”朱震亨認為痹證濕痰瘀血流注也是重要病因之一[18]，王清任也在《醫林改錯》中提出了“痹證有瘀血說”，瘀血阻絡是痛風的核心病機[19]。臟腑功能失常致痰濁流注關節，使經絡受阻，氣血運行不暢，聚而成瘀，痰瘀膠著關節，故見關節腫脹、疼痛[20];另一方面，痛風急性發作以夜半居多，是因其病在血分，故瘀血內伏也是病之關鍵，表現出的關節僵硬變形、舌質紫暗、脈澀等為痰瘀膠固而致[7]。瘀血既是致病因素又是病理產物，瘀血貫穿于以關節病變為主要表現的風濕病的發生發展過程中，提出了“瘀血痹”，強調瘀血對于風濕病的內臟損害可起重要作用[21]。

3 伏邪理論指導痛風治療

3.1 注重扶正透邪，三焦同治 正虛邪盛易生邪氣，難以抵抗邪氣，致邪伏藏體內，同時給邪氣提供助長條件，故祛邪同時，扶正固本是治療關鍵。正如“正氣存內，邪不可干”，謝鑫等[22]通過對肺脾腎三臟并調療法補虛瀉實治療痛風慢性期患者療效顯著且安全性較好。腎為先天之本，周慧敏等[23]提出固護腎陰腎陽可以阻斷內生伏邪伏藏體內。倪青主任認為脾腎不足是痛風發生的重要病機，遵循“必伏其所主，而先其所因”的辨證原則，治療以治本補虛為主，兼以祛邪，標本兼顧，采用泄濁化痰、逐瘀通絡之等治法的同時，重視人體正氣，著眼于陰陽氣血的虛衰，注意培本元、補氣血、補脾腎，在慢性期和無癥狀期注重截斷病邪。痛風在疾病進展過程中通過影響臟腑的氣化功能，使肺、脾、腎、肝、三焦功能失常，導致氣血津液代謝障礙而形成各種病理產物。肺主宣發肅降，是人體水之上源，影響津液循環;脾則主運化，氣血之源，升降疏控，影響氣血津液;腎為陰陽之根本，氣化之本，關系膀胱氣化功能，現代研究也表明，腎小管對尿酸鹽的清除率下降是部分高尿酸血癥形成的病理機制[23];三焦主司水液代謝，清濁通過三焦氣化上歸于肺布散周身，濁者為尿液下輸膀胱排出體外三焦氣化失司，清濁不泌，影響濁氣排泄。故痛風注重扶正祛邪，補虛瀉實，維持肺、脾、腎、三焦功能正常，使氣血津液代謝敷布正常，一方面扶正截斷濁邪之生成本源，另一方面三焦同治開上、暢中、滲下，使伏藏邪氣能從小便而解，使邪有出路。

3.2 關注截斷伏邪，顧護脾胃 痛風起病隱匿、反復發作、病情遷延的特點與伏邪致病吻合，故伏邪論治中注重“未病先防、既病防變”[24]，提示痛風應早期診斷、注重截斷干預。痰濁、濕熱、毒瘀是痛風病情發展演變的重要病理因素，顧護脾胃截斷其來源。《素問·調經論篇》有云：“人之所有者，血與氣耳。”一方面，脾胃為后天之本，水谷精微、氣血生化之源，氣血功能正常，人體正氣充足，才有抵御外邪和鼓邪外出的能力，防止伏邪的內陷和留戀，同時脾喜燥惡濕，脾氣旺盛，才能截斷濕濁之邪，此為高尿酸的化生之源;另一方面，脾胃為氣機升降的樞紐，主運化功能，與氣血津液的代謝密切相關，調理脾胃氣機升降結合理肺、疏肝、溫腎、活血等法，有效防止濕、濁之邪的產生及變化。《萬病回春》有云：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人多食煎炒、炙、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風，惡瘡癰疽者最多。”說明痛風的發展發作與飲食密切相關，脾胃的功能關于飲食水谷，這也與現代對痛風發病機制的研究契合。

3.3 強調病證結合，靶向治療 辨證論治是中醫認識疾病、治療疾病的核心原則。倪青主任臨床上注重辨病與辨證的結合，辨病為先，通過對痛風患者臨床資料的收集，確定患者處于無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期，再根據中醫理論綜合分析，進行辨證，因證選法，對法選方，在病證結合的基礎上，了解正邪的盛衰變化，掌握疾病的發生發展規律及其轉歸，充分發揮中醫“治未病”的理論，注重在疾病早期及緩解期截斷邪氣發展，扭轉臟腑功能，以解決疾病的主要矛盾為目的，同時針對證候的動態變化進一步加減用藥，配合現代藥理研究證實的具有促進尿酸排泄的中藥以助祛邪。

濕熱蘊結證多見于痛風的急性發作期，治以清熱祛濕，通絡止痛，此證型患者以下肢小關節猝然紅腫熱痛為特點，可用四妙散合當歸拈痛湯加減;以身困倦怠，納呆食少，脘腹脹悶，舌淡胖，苔白或黃膩，脈弦滑為辨證要點的脾虛濕阻證候，多見于痛風的無癥狀期，或關節癥狀較輕，或高尿酸血癥期，可用防己黃芪湯加減;寒濕痹阻證則治以溫經散寒，祛濕通絡;痰瘀痹阻證以關節刺痛為主，多見于關節疼痛反復發作，時輕時重，治以活血化瘀，化痰散結;肝腎陰虛證可見關節痛如虎咬，局部關節變形，晝輕夜甚等，病程較長，發作頻繁，可給予獨活寄生湯合六味地黃丸加減以補益肝腎，活血化瘀。

在辨病辨證的基礎上，結合單味中藥的靶向治療作用，直中病所，使中醫藥的防治干預成為病情轉化的關鍵。現代研究表明土茯苓可以減少嘌呤分解代謝，使尿酸生成減少而降低血尿酸的水平，臨床上用于痛風性關節炎的治療效果良好，同時土茯苓中黃酮類成分的抗炎、抗氧化活性作用可以改善高尿酸血癥引起的腎臟損傷[25]。山慈菇中所含的秋水仙堿可治療急性痛風性關節炎，明顯緩解關節紅腫熱痛癥狀[26]，倪青主任臨床常將土茯苓、山慈菇作為降尿酸、抗痛風的藥對運用。葛根中的葛根素可以抑制黃嘌呤氧化酶的活性而減少尿酸的生成，并且可以促進腎小管上皮細胞排泄尿酸[27]。現代研究表明，車前子除具有利尿、調節免疫、降血脂、抗炎、抗氧化、降血糖等作用外，也具有一定的抗痛風作用，其中的異毛蕊花糖苷還可以保護腎臟、改善腎功能[28]。益母草在促進尿酸排泄的同時，可有效降低血清肌酐水平[29]。臨床診療時，對于腫痛明顯者，可隨證加絡石藤、桑枝、地龍、秦艽、全蝎等;若濕濁寒化型的關節劇痛、紅腫不明顯者可加桂枝、附片、細辛、炮姜等[7];伴有尿路結石者加金錢草、滑石、海金沙、雞內金等;氣血虧血者，加黨參、山藥、黃精等;濕邪重者，選加防己、木瓜、赤小豆等;有肢體麻木疼痛、關節屈伸不利或關節變形有瘀斑等加牡丹皮、赤芍、桃仁、澤蘭、丹參、雞血藤等;伴高脂血癥者加山楂、麥芽等;陰虛有熱者加知母、牡丹皮、黃柏等。同時痛風病常常反復發作，為了減少發作次數，預防調護尤為重要。高尿酸血癥病情是一個不斷進展的過程，防治中強調未病先防、既病防變、愈后防復，應戒煙限酒、改善生活方式、注意飲食，避免勞欲過度，堅持治療。

4 病案舉隅

某，男，58歲，2019年4月18日初診。主訴：間斷足跟紅腫、疼痛6年。患者2013年飲酒后出現足跟紅腫、疼痛，就診于當地醫院診斷為痛風，后每至天氣變化或飲食失宜則發作。刻下癥：足跟紅腫、疼痛，下肢麻木，精神不佳，身熱，呼吸氣促，時有盜汗，腰酸，偶有頭暈，食欲不佳，失眠，大便稀，小便量少不暢。舌質紅，舌苔黃膩，脈沉細數。既往高脂血癥病史10余年，高血壓8年。飲酒史20年，于2017年戒酒。查體：身高170 cm，體質量88 kg，血壓130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），2019年4月9日查血生化提示：尿酸（UA）468 μmol/L↑，三酰甘油（TG）4.88 mmol/L↑，尿常規pH值為5，肝腎功能正常。西醫診斷：痛風性關節炎，高脂血癥，高血壓;中醫診斷：痛風，陰虛內熱、濕熱蘊結證;治法：養陰清熱，通利三焦。處方以知柏地黃湯合三石湯加減。方藥組成：知母30 g、黃柏15 g、生地黃15 g、滑石15 g、生石膏15 g、寒水石15 g、土茯苓60 g、晚蠶沙30 g、山慈姑10 g、蒼術15 g、生薏苡仁30 g、焦山楂60 g、澤蘭10 g、陳皮15 g、厚樸15 g、金錢草30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。配合非諾貝特膠囊200 mg，1次/d，口服;苯溴馬隆片40 mg，隔日1次，口服，碳酸氫鈉片1.0 g，3次/d，口服。囑患者：控制體質量在60 kg左右;禁食動物內臟、海產品、辛辣刺激物、煎炸物、豆制品、飲料、十字花科蔬菜、咸菜、煙、酒、茶。主食選用麥淀粉類，限鹽5 g，多食用蔬菜及水果。生活規律，避免劇烈運動，保持情緒穩定，晚上10：30前入睡。

2019年5月5日二診：患者訴足跟紅腫疼痛好轉，紅腫僅有輕微，麻木情況較前好轉，納少，眠欠安，腰酸，偶有盜汗，小便量少，大便調。體質量下降1.8 kg。舌質紅，舌苔黃膩，脈沉細數。是延遲檢查：UA 398 μmol/L，TG 4.17 mmol/L;尿常規正常。上方加白芍30 g、合歡皮15 g、雞內金15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。苯溴馬隆片20 mg，隔日1次，口服。飲食調護同上。

2019年5月18日三診：患者訴足跟紅腫疼痛基本緩解，精神好轉，盜汗減輕，諸癥均緩解，納眠改善，大小便調，晨起自測體質量84.8 kg。實驗室指標：UA 314 μmol/L，TG 3.93 mmol/L，肝腎功能正常，尿常規正常。停用苯溴馬隆，繼服湯藥知柏地黃湯加減，飲食調護同上。定期門診隨訪，該患者血尿酸控制在300～330 μmol/L，體質量逐漸減輕，血脂指標下降，病情平穩。

按：患者中老年男性，屬痛風慢性病情急性發作。患者素體陰虛，加而久病傷腎，腎陰虧損，失于滋養，虛熱內生，虛熱之邪伏藏于體內，影響腎的功能，日久臟腑氣化失司，影響心、肝、脾之功能。嗜酒內生濕熱，濕熱搏結，伏存體內，每至正虛伏邪內陷或外感邪氣引動伏邪而發病。病證結合，辨病為痛風，屬陰虛內熱，濕熱蘊結證，屬本虛標實。治以養陰清熱、通利三焦之法。以知柏地黃湯養腎之陰精，清內伏之熱邪，同時可清利下焦，疏通尿道，扶正的同時使邪有出路;以三石湯清熱利濕，宣通三焦，通利伏藏的濕熱邪氣;同時佐以陳皮、厚樸、蒼術等調脾胃，健脾燥濕，調中焦之氣;以土茯苓、金錢草、蠶沙等祛濕止痛，降尿酸;以山楂降脂減重，澤蘭活血通絡。通過扶助腎精，鼓動伏邪外出，加之祛除三焦濕熱邪氣，恢復臟腑的氣化功能，使氣血津液代謝恢復正常，標本兼顧，對癥治療，患者癥狀改善明顯，停用西藥，指標維持平穩。

5 結語

在現代生活背景下，痛風的患病率逐漸升高，發病年齡逐漸降低，關節受累可出現破壞、畸形，腎臟受累可合并痛風石、腎功能不全，高血壓、腦動脈硬化等心血管疾病風險升高，逐漸出現全身多器官器質性病變，所以對于痛風的積極治療是必要的，而使患者血尿酸保持在理想水平是預防痛風發生及發作的關鍵。中醫基于伏邪理論，探討痛風的發病與治療，針對痛風病程中痰濁、濕熱、瘀血等“伏邪”隱匿潛藏，逐漸積累，發作有時的特點，通過臨床四診資料的收集與分析，在辨病與辨證結合的基礎上，結合中醫藥現代藥理及臨床研究結果，緩解高尿酸血癥與痛風患者的癥狀，減輕患者痛苦，標本兼顧，注重邪氣的早期截斷，在高尿酸血癥期及無癥狀期充分發揮中醫藥優勢，對臨床痛風的防治具有重要意義。

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（2020-07-02收稿 責任編輯：芮莉莉）