EGDS策略在ICU機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果分析

馬亮

[關(guān)鍵詞] EGDS策略;ICU病房;機(jī)械通氣;鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)靜

[中圖分類(lèi)號(hào)] R452? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0139-04

Analysis on the sedative and analgesic effects of EGDS strategy on patients undergoing mechanical ventilation in ICU

MA Liang

Intensive Care Unit，the Central Hospital of Jiamusi City in Heilongjiang Province，Jiamusi? ?154002，China

[Abstract] Objective To investigate the sedative and analgesic effects of EGDS strategy on patients undergoing mechanical ventilation in ICU. Methods A total of 60 patients undergoing mechanical ventilation in ICU admitted to our hospital from June 2016 to June 2019 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30）. The control group was treated with conventional sedation and analgesia strategies in ICU，while the observation group was treated with EGDS strategy. The sedative and analgesic effects， hospitalization days in ICU，mechanical ventilation time，total hospitalization days，the use of analgesic and sedative drugs， incidences of VAP and UE were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in CVP， SVV and CI in both groups after admission to the hospital， 2 hours after admission， and 4 hours after admission（P>0.05）. 2 hours after admission，the SVI and MAP in the observation group were higher than that in the control group，with significantly difference （P<0.05）. 4 hours after admission， the HR in the observation group was higher than that in the control group，with significantly difference （P<0.05）. The hospitalization days in ICU， mechanical ventilation time，and total hospitalization days in the observation group were significantly shorter than those in the control group，with significantly difference（P<0.05）. The dosage of analgesic and sedative drugs in the observation group were （203.23±52.13）mg，（206.32±49.67）mg，which were significantly lower than those of （342.32±41.56）mg， （331.46±42.48）mg in the control group，with significantly difference （P<0.05）. The incidences of VAP and UE in the observation group were 3.33%， 10.00%，which were significantly lower than those of 23.33%， 36.67% in the control group， with significantly difference （P<0.05）. Conclusion The application of EGDS strategy on patients undergoing mechanical ventilation in ICU can improve the sedative and analgesic effects on patients， shorten the hospitalization days of patients， reduce the use of analgesic and sedative drugs，and do not increase the incidences of VAP and UE. Meanwhile， it is beneficial to reduce the burden of patients′ family members， and the effect is exact， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] EGDS strategy; ICU ward; Mechanical ventilation; Analgesia; Sedation

臨床認(rèn)為，治療重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive care unit，ICU）患者的常規(guī)方法是良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，其對(duì)患者具有非常重要的作用，體現(xiàn)在其能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少機(jī)體耗氧量和代謝，防止在機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，降低危險(xiǎn)事件的發(fā)生[1]。

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（Early goal-directed sedation，EGDS）是2013年由Shehabi首次提出的，被當(dāng)前臨床醫(yī)生認(rèn)可的一種滴定式、個(gè)體化鎮(zhèn)靜策略，與標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜策略相比，能夠明顯提升患者淺鎮(zhèn)靜的達(dá)標(biāo)率，從而減少鎮(zhèn)靜藥物的累計(jì)劑量，減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響，而且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率[2-4]。因此本研究選取我院2016年6月至2019年6月共收治的60例ICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月我院接診的60例ICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICU機(jī)械通氣患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①胸部X線片顯示肺部可見(jiàn)新發(fā)生或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影、實(shí)變影或磨玻璃影;②外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L;③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;④患者體溫<36℃或>38℃。以上至少同時(shí)滿足2項(xiàng)以上者可考慮診斷為ICU機(jī)械通氣。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均簽署知情同意書(shū)且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意;②需立即持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛;③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，氣管插管時(shí)間在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者;②阿片類(lèi)藥物依賴，包括乙醇依賴者;③對(duì)任何一種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛試驗(yàn)用藥過(guò)敏者;④?chē)?yán)重腎、肝、肺、心臟功能障礙者;⑤急性失血性貧血者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策略，具體方法為：①鎮(zhèn)痛。使用嗎啡[東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063221，批號(hào)：2015-12-22，規(guī)格：30 mg;劑型：片劑;劑量：（0.05～0.10）μg/（kg·h）;療程：24～48 h]或芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，批號(hào)：2014-09-30，規(guī)格：1 mL∶50 μg;劑型：注射劑;劑量：（0.5～1.0）μg/（kg·h）;療程：24～48 h]，應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical care pain observation tool，CPOT）評(píng)估鎮(zhèn)痛目標(biāo)[5]，分值范圍0～4分;②鎮(zhèn)靜。應(yīng)用丙泊酚[西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281，批號(hào)：2015-09-01，規(guī)格：50 mL∶0.5 g;劑型：注射劑;劑量：（1.2～3.0）mg/（kg·h）;療程：24～48 h]或咪達(dá)唑侖[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，批號(hào)：2015-08-17，規(guī)格：5 mL∶5 mg;劑型：注射劑;劑量：（0.5～1.0）mg/（kg·h）;療程：24～48 h]等。鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分應(yīng)用RASS進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，分值范圍-2～1分;③評(píng)估。護(hù)士對(duì)患者每2小時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估，并依照評(píng)分調(diào)節(jié)藥物劑量[7]。

1.2.2 觀察組? 應(yīng)用EGDS策略，具體方法為：①選擇阿片類(lèi)藥物進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，評(píng)分為CPOT 0～4分;②機(jī)械通氣開(kāi)始后給予右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，批號(hào)：2016-10-21，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg，劑型：注射劑，劑量：1 μg/（kg·h）;療程：0～24 h]作為鎮(zhèn)靜藥物，特殊情況可聯(lián)合使用深度鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚，最小化或使用苯二氮?類(lèi)藥物;③以淺鎮(zhèn)靜作為金標(biāo)準(zhǔn)，將RASS維持在-1～1分;夜間RASS評(píng)分為-1～-4分，白天RASS評(píng)分為0～-2分，并對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果反復(fù)評(píng)估，從而調(diào)節(jié)藥物使用劑量[8-9]。策略實(shí)施流程為：選擇1名護(hù)士長(zhǎng)作為干預(yù)小組組長(zhǎng)，成員主要包括主管護(hù)師和主任醫(yī)師各6名實(shí)施。其中護(hù)士長(zhǎng)、本組醫(yī)生與主管護(hù)士及時(shí)溝通，從而提出相關(guān)改進(jìn)措施;主任醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者病情全面評(píng)估，并制訂EGDS目標(biāo);主管護(hù)師依照目標(biāo)帶來(lái)本組人員嚴(yán)格遵循實(shí)施的方法與流程;指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況實(shí)時(shí)評(píng)估與檢測(cè)，在發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題與病情變化后，及時(shí)與主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)溝通。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入院時(shí)、入院2 h和手術(shù)4 h后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、每搏變異度（Stroke volume variation，SVV）、每搏指數(shù)（Stroke volume index，SVI）、心臟指數(shù)（Cardiac index，CI）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）及心率（Heart rate，HR）;記錄患者ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間與總住院天數(shù);觀察并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用情況;觀察并記錄兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）和非計(jì)劃拔管（Unplanned extubation，UE）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)、入院2 h和入院4 h后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

入院時(shí)、入院2 h和入院4 h后，兩組患者CVP、SVV、CI、SVI、MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組入院2 h后SVI、MAP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組入院4 h后HR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2～3。

2.2 兩組患者ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間與總住院天數(shù)比較

觀察組ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間與總住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3兩組患者藥物使用劑量比較

觀察組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.4兩組患者VAP和UE發(fā)生情況比較

觀察組患者VAP和UE的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3討論

EGDS策略能更好地實(shí)施早期淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)鎮(zhèn)靜治療，確保患者有充足的睡眠，降低傷害刺激的傳入，減少焦慮的發(fā)生，在一定程度上可消除患者不良記憶，保證機(jī)械通氣及其他高級(jí)生命支持治療的有效性和安全性。但是，鎮(zhèn)靜治療類(lèi)似一把雙刃劍，在減輕患者不良應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，過(guò)度或不足的鎮(zhèn)靜均會(huì)給患者帶來(lái)不利的影響。合理計(jì)劃被認(rèn)為是ICU鎮(zhèn)靜治療的核心問(wèn)題，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，從而調(diào)節(jié)藥物用量，使患者處于適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。然而，由于臨床上缺乏鎮(zhèn)靜藥物的非計(jì)劃性推注、及時(shí)可靠的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)、護(hù)理人力資源不足等原因，使得過(guò)度鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分≤-3分）的現(xiàn)象廣泛存在[10-11]。吳艷紅等[12]研究報(bào)道，相比深鎮(zhèn)靜，早期淺鎮(zhèn)靜能降低呼吸機(jī)依賴性、減少不良事件發(fā)生率和病死率。

本研究通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果結(jié)果顯示，在入院時(shí)、入院2 h和入院4 h后，兩組患者CVP、SVV、CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院2 h后觀察組患者SVI、MAP明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;入院4 h后觀察組HR高于對(duì)照組（P<0.05），提示鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物具有一定的心臟抑制作用，交感神經(jīng)抑制血容量相對(duì)不足，對(duì)照組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比觀察組的效果好，且患者應(yīng)激反應(yīng)增大，心率和血壓也會(huì)升高[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間與總住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P<;0.05），提示EGDS策略使用的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物是右美托咪定，右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核，可模擬自然睡眠狀態(tài);還可作用于脊髓、交感神經(jīng)，具有抗焦慮、中樞鎮(zhèn)痛等作用。通過(guò)給予患者最小劑量使其盡快達(dá)到淺鎮(zhèn)靜水平，右美托咪定的特點(diǎn)是可喚醒、兼顧患者舒適性和淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)顱腦外傷患者的研究表明[14]，EGDS策略可使患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)率提高至83%，且以右美托咪定為主導(dǎo)的EGDS可提高ICU患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受率，減少患者住院時(shí)間，具有很好的安全性和有效性，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量使用情況明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。相關(guān)研究顯示[15-16]，以目標(biāo)導(dǎo)向的EGDS策略能夠提升患者48 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率，從而降低鎮(zhèn)靜藥物人均總劑量，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAP和UE的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究表明[4]，早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜以患者為中心，根據(jù)患者個(gè)體差異不斷調(diào)節(jié)藥物使用劑量和種類(lèi)，使其維持在最佳的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，降低VAP和UE發(fā)生率，提高患者預(yù)后效果。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用EGDS策略能夠提升患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，縮短患者住院天數(shù)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用，不增加VAP和UE的發(fā)生率，減輕患者家屬負(fù)擔(dān)，效果確切，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2020-12-07）