老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA 的治療體會

郭洪偉

近些年我國的老齡化程度在加重,由此而來的各種病癥也在不斷的增多。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年提高,發(fā)病以后患者會存在嚴(yán)重的疼痛,而且肢體不能活動,患者無法負(fù)重,如果不能及時的進行治療就會使患者長時間的臥床,甚至?xí)l(fā)多種并發(fā)癥,危及到患者的整體生命安全［1］。臨床報道顯示［2］,目前高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率＞15%,而且PFNA固定是對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的可靠手段,治療后允許患者進行早期的功能鍛煉,這種治療方法安全有效,能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)治療的特點,所以被廣泛的應(yīng)用在臨床上。但最近幾年手術(shù)應(yīng)用不斷增多,有一些患者也出現(xiàn)了治療之后內(nèi)固定失敗的情況,所以,為進一步研究通過PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果,本文特進行此次調(diào)查,選擇122 例患者的臨床資料進行回顧性分析,詳見如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年2 月～2021 年3 月于本院實施PFNA 治療的122 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。所有患者中,男62 例,女60 例；年齡65～94 歲,平均年齡(78.82±10.04)歲；發(fā)病至入院時間1～5 d,平均發(fā)病至入院時間(2.38±1.03)d。患者資料均滿足《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》,患者或其家屬簽署《知情同意書》。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均為主動入本院治療的病例,經(jīng)臨床診斷均為股骨轉(zhuǎn)子骨折,診斷符合標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者具有CT、X 線的診斷依據(jù)；③具備PFNA 手術(shù)治療的指征［4］；④年齡均＞60 歲；⑤有完整的臨床資料,而且臨床的配合度較高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的其他部位骨折；②PFNA 手術(shù)禁忌證；③溝通交流障礙；④凝血功能異常、出血性傾向的患者；⑤合并嚴(yán)重的慢性心功能不全、糖尿病、高血壓等病癥；⑥肝臟、心臟腎臟等器質(zhì)性不全。

1.3 方法

1.3.1 PFNA 治療 122 例患者實施持續(xù)硬膜外麻醉,應(yīng)用骨科牽引床,安排患者為截石位,在對患者固定之后選擇15°角對患者肢體內(nèi)收,利用C 型臂X 線機進行透視,了解患者的骨折狀況,對患者實施內(nèi)收和外旋,以便達到最佳的復(fù)位效果。常規(guī)鋪設(shè)消毒鋪巾,對患者安裝牽引器,在遠端和近端選擇4.0 直徑的克氏針插入,近端針錘擊患者的髂前下棘突,利用C 型臂的透視作用確定刺入的方向,遠端應(yīng)平行在患者的膝關(guān)節(jié),通過股骨外上踝-股骨內(nèi)上踝方向插入。近端的鋼針套管與碳素帽進行銜接,遠端應(yīng)和鋼針進行連接。然后對患者實施手法牽引,將鞘釘插入延長桿中,維持適當(dāng)?shù)臓恳L度,旋轉(zhuǎn)遠端的螺母以適當(dāng)?shù)南崎_。近端可以通過內(nèi)收或外展來對骨折的內(nèi)外機型加以糾正,促進頸干角恢復(fù)。遠端的鋼針主要是控制內(nèi)旋和外旋,方便患者骨折端位置的糾正,需要在無菌操作的環(huán)境之下進行復(fù)位,對患者糾正骨折前后角的移位。復(fù)位滿意之后將PFNA 髓內(nèi)釘置入,并在X 線機透視作用之下加以確認(rèn),之后常規(guī)縫合切口結(jié)束手術(shù),術(shù)后常規(guī)進行抗感染。

1.3.2 人工髖關(guān)節(jié)置換翻修 8 例PFNA 治療后內(nèi)固定失敗的患者選擇后外側(cè)、外側(cè)為入路,暴露原內(nèi)固定,將內(nèi)置物取出。對髖周圍的瘢痕組織、骨化軟組織徹底清除。選擇小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm 處實施股骨頸截骨,同時將股骨頭取出。如存在大轉(zhuǎn)子骨折移位,可以盡量的對其進行解剖復(fù)位,恢復(fù)臀中肌的張力。小轉(zhuǎn)子骨折塊較小的可以不進行處理,如果骨折塊較大累及股骨距,則需要利用鋼絲或者鈦纜進行捆綁。需徹底對髓腔進行沖洗,對原釘孔進行沖洗,并從原釘孔中取出股骨頭松質(zhì)骨進行打壓填塞。大粗隆部位,利用從小到大的方式進行擴髓,選擇適合的假體,再將股骨假體柄置入其中,然后促進髖關(guān)節(jié)復(fù)位,常規(guī)放置引流管,將手術(shù)切口縫合。根據(jù)患者的實際情況決定為患者選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換、加長型人工股骨假體柄、普通人工假體柄、生物型置換、骨水泥治療等。術(shù)后評估患者的治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計PFNA 治療后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。②分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 治療后內(nèi)固定失敗的獨立危險因素。③總結(jié)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 治療內(nèi)固定失敗后經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換翻修的效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。以Logistic 回歸分析內(nèi)固定失敗的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)固定失敗發(fā)生率 122 例患者治療后內(nèi)固定失敗8 例,占6.56%。

2.2 內(nèi)固定失敗的單因素分析 經(jīng)過單因素分析可以得出,患者年齡≥70 歲、螺旋刀片切割股骨頭、骨質(zhì)疏松、Evans 分型不穩(wěn)定、髖內(nèi)翻、切出指數(shù)≥100、螺旋刀片退出、singh 骨質(zhì)疏松指數(shù)＜4、骨折不愈合均是PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響因素(P＜0.05)。見表1。

2.3 內(nèi)固定失敗的多因素分析 經(jīng)過多因素分析可得,螺旋刀片切割股骨頭、髖內(nèi)翻、螺旋刀片退出、骨折不愈合是PFNA 內(nèi)固定失敗的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 內(nèi)固定失敗的多因素分析

2.4 人工髖關(guān)節(jié)置換效果 8 例內(nèi)固定失敗患者經(jīng)過人工髖關(guān)節(jié)置換翻修,所有患者均治愈,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

通過PFNA 內(nèi)固定法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于一種有效的治療方案,大部分患者經(jīng)治療后都能獲得理想的恢復(fù),但有一部分患者治療之后會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。經(jīng)過分析后得出,因為患者骨折部位復(fù)位不良,特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、股骨距復(fù)位不良等都很容易導(dǎo)致手術(shù)后頭頸部存在剪切和滑移的傾向,這會導(dǎo)致螺旋刀片對股骨頭的切割力增加,容易導(dǎo)致患者手術(shù)后出現(xiàn)生物力學(xué)改變而使得復(fù)位進一步丟失；此外也可能因為內(nèi)固定位置不良,比如主釘開口的位置不佳,使得螺旋刀片過深或過淺,或者對前傾角度控制不良,這樣也會導(dǎo)致內(nèi)固定失敗存在較大的風(fēng)險；也有研究認(rèn)為［5］,內(nèi)固定失敗也和患者的骨折類型具有關(guān)聯(lián),所以這些因素都要引起重視。

綜上所述,大部分老年骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)PFNA治療會獲得理想的治療效果,一少部分患者治療后內(nèi)固定失敗,分析相關(guān)原因?qū)嵤┤斯んy關(guān)節(jié)置換翻修,可以達到良好的治療目的。