ERAS理念在外科實習教學中的應(yīng)用及其對學生崗位勝任力的影響

王元　劉競輝　王樑

摘 要：在神經(jīng)外科實習教學中應(yīng)用基于加速康復外科理念（ERAS）的教學方案后，探討及評價其對學生崗位勝任力的影響。結(jié)果提示，采用基于ERAS理念的神經(jīng)外科實習方案對學生在臨床基本能力、醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學職業(yè)精神方面的能力提升最為明顯。在神經(jīng)外科實習教學中引入ERAS理念是可行的，有助于幫助學生提升以勝任力為核心的多種綜合能力，保證優(yōu)良的教學質(zhì)量和授課效果。

關(guān)鍵詞：加速康復外科;神經(jīng)外科;臨床教學;崗位勝任力

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS）理念是于1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次提出的，它將諸多圍手術(shù)期的優(yōu)化干預措施整合起來，在充分保證患者安全的前提下，構(gòu)建了一整套有效提高并促進患者早期康復的方法和實踐指南[1]。ERAS作為近年來外科觀念的新突破，顛覆了傳統(tǒng)外科醫(yī)療護理的常規(guī)模式，拓展了醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵和外延。目前，ERAS所追求的“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最佳康復效果”理念也已經(jīng)融入臨床教學體系當中。英國于2012年即已經(jīng)制定了ERAS培訓規(guī)范，并將ERAS作為繼續(xù)教育課程積極推廣[2]。在國內(nèi)，ERAS理念已在

麻醉、泌尿外科等學科進行了初步的教學應(yīng)用實踐[3， 4]。為此，中國ERAS理念的先行者黎介壽院士也積極倡導建設(shè)加速康復外科，以促進我國臨床醫(yī)學教學改革[5]。

將ERAS理念在臨床實踐的早期即開始向醫(yī)學生講授具有重要的實踐意義。尤其對神經(jīng)外科來說，在有限的臨床實踐教學中傳達準確、先進、積極的神經(jīng)外科ERAS理念，不僅能夠有助于醫(yī)學生從整體、連貫的角度掌握神經(jīng)外科疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和處理方法，而且能夠在規(guī)范診療操作的同時，傳遞醫(yī)療人文關(guān)懷、增強醫(yī)患相互信任[5]。空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院作為中國首個神經(jīng)外科顱腦手術(shù)ERAS標準流程的制定單位，也已將ERAS理念引入醫(yī)學生的臨床培養(yǎng)實踐中[6]。為更好地反映引入ERAS理念后神經(jīng)外科臨床實習教學的變化，尤其是實習教學成績評價和崗位勝任力的情況，本研究對2017—2018年在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院實習的五年制臨床醫(yī)學生進行了教學實踐和反饋，以期為臨床醫(yī)學實習教學的培養(yǎng)方法、培訓模式等提供進一步的依據(jù)和指導。

一、資料和方法

選擇空軍軍醫(yī)大學2015級臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生共75人作為研究對象。所有研究對象均在知情同意的情況下自愿參與本研究。

所有參與研究的2015級臨床醫(yī)學實習學生根據(jù)所在班級編號（共6班）分別設(shè)置為實驗組（1—3班）和對照組（4—6班）。其中實驗組35人，對照組40人，分別采用ERAS理念下的教學方式和傳統(tǒng)教學方式。兩組學生的年齡、性別、前期學習成績等方面沒有顯著性

差異。

根據(jù)臨床教學立足于以學生為中心的原則，我們設(shè)計了基于ERAS理念下的神經(jīng)外科實習方案。ERAS理念參考了我科前期制定的《神經(jīng)外科開顱手術(shù)ERAS流程規(guī)范》。

根據(jù)教學大綱及教學目標，基于神經(jīng)外科ERAS理念下的實習方案，我們按照患者入院后圍手術(shù)期事件的時間順序，將術(shù)前要素評估、手術(shù)方案討論、術(shù)中操作、術(shù)后并發(fā)癥和康復管理5個主要環(huán)節(jié)和13個核心要點內(nèi)容進行講解、對比及實習教學。計劃要求理論課程3學時完成。

教學過程中，實驗組依照制定的基于ERAS理念的神經(jīng)外科實習方案實施。①基礎(chǔ)學習階段：介紹ERAS理念及神經(jīng)外科ERAS的核心流程和要點。結(jié)合典型病例作為以案例為基礎(chǔ)教學的出發(fā)點，采用配合“小組授課+專題討論”，引導學生討論并設(shè)計具體入院、手術(shù)、術(shù)后處置的要點，辯證分析不同階段、不同情況的應(yīng)對策略。重點比較傳統(tǒng)外科管理流程和ERAS流程的差異。②進階學習階段：經(jīng)過討論、引導和臨床指南學習，加深學生對神經(jīng)外科ERAS理念方案具體操作的理解，并形成具體執(zhí)行方案。諸如入院后需要完成神經(jīng)精神狀態(tài)評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、術(shù)前肺功能鍛煉、手術(shù)方案介紹和溝通，術(shù)后需要多次評估疼痛分級、惡心嘔吐分級、術(shù)后早期進食、早期下床活動、功能康復鍛煉等內(nèi)容。③應(yīng)用實踐階段：臨床帶教全程ERAS跟進。結(jié)合目前現(xiàn)有已經(jīng)創(chuàng)建并運行的ERAS管理平臺，依托“ERAS探索”手機App，要求學生在實習過程中，記錄相應(yīng)ERAS項目執(zhí)行過程。教師根據(jù)該App后臺匯總數(shù)據(jù)跟進追蹤，該過程貫穿于整個實習教學期間。通過這樣的教學實踐，教師不僅能夠記錄并了解學生完成病例情況，同時能夠?qū)崟r提供建議，及時對患者的后續(xù)處置進行提醒和指導。

對照組實習生根據(jù)本科教學大綱的要求，進行傳統(tǒng)模式的神經(jīng)外科實習培訓教學，具體包括教學講座、示教、臨床操作、病例分析等方式，相關(guān)知識講授和手術(shù)操作主要由教師完成，實習學生以模仿學習等方式為主。

教學效果采用筆試考核和問卷調(diào)查兩種方式進行評估。

筆試考核主要評價實習教學后學生掌握基礎(chǔ)理論知識、對神經(jīng)外科常見疾病的綜合分析能力和臨床思維能力。成績采用百分制，大于75分為優(yōu)秀，60～75分為良好，小于60分為不合格。各項內(nèi)容均由帶教教師獨立進行評分。

崗位勝任力評估采用問卷調(diào)查的方式進行。教研室根據(jù)中國臨床醫(yī)學崗位勝任力評價體系[7]

內(nèi)容確定調(diào)查表內(nèi)容。具體包括臨床基本能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學職業(yè)精神、醫(yī)學基本知識、文獻檢索能力、科研能力和團隊合作能力。在完成神經(jīng)外科實習教學工作后，分別安排學生自評和帶教教師評價，每部分評分滿分10分。

二、結(jié)果

納入研究的75名學生中，分別為實驗組35人，對照組40人。其中男生65人（86.6%），女生10人（14.4%）。平均年齡為22.1±0.8歲。

對照組和實驗組學生在神經(jīng)外科實習教學后的筆試成績考核中未見明顯差異（P>0.05）。具體結(jié)果見表1。

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，兩組學生在接受相應(yīng)的實習教學方案后，崗位勝任力自評結(jié)果和教師評定結(jié)果存在諸多差異。其中，在臨床基本能力、醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學職業(yè)精神方面，不論是學生自我評定角度還是教師對學生的評價角度，實驗組學生能力提升效果均顯著優(yōu)于對照組。同時，實驗組學生在文獻檢索能力、科研能力方面則在學生自評和教師評定中均無顯著差異。團隊合作能力方面的結(jié)果有所差異：學生自評中兩組學生無顯著差異，而教師評定中則認為實驗組相比于對照組學生能力提升具有顯著差異。具體結(jié)果詳見表2及表3。

三、討論

1.ERAS理念與醫(yī)學生臨床教學的聯(lián)系

ERAS指在圍手術(shù)期階段綜合應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，從外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復等多學科角度出發(fā)而制定的一整套流程和指南。ERAS的關(guān)鍵在于減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激、改善術(shù)后功能恢復狀態(tài)，最終目的是實現(xiàn)患者快速康復。臨床實踐已經(jīng)充分表明，ERAS客觀上降低了并發(fā)癥風險、縮短了住院時間、減少了住院費用、改善了患者手術(shù)體驗、提高了滿意度。ERAS并不是一項新的手術(shù)技術(shù)，而是一種圍手術(shù)期管理的全新理念[8]。減少手術(shù)患者圍手術(shù)期機體的應(yīng)激反應(yīng)始終是ERAS的核心原則。目前ERAS已經(jīng)在諸多國家的多個學科范圍內(nèi)廣泛推廣。國內(nèi)ERAS已逐步拓展應(yīng)用到普外科大部分手術(shù)，以及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科等專業(yè)領(lǐng)域[9-10]。而ERAS強調(diào)的患者圍手術(shù)期全過程舒適化體驗，也從客觀上加強了醫(yī)患溝通和交流聯(lián)系。作為醫(yī)療臨床路徑的突破性成果，ERAS的最新研究成果已經(jīng)寫入了諸多共識和教材中[5]。在醫(yī)學生臨床教學中引入ERAS理念，不僅能夠培養(yǎng)學生對診療全過程的整體觀念，提高臨床思維和醫(yī)患溝通能力，而且有助于學生打破不同學科之間的學習壁壘，激發(fā)主動學習、主動思考并解決臨床問題的能力。

2.ERAS理念幫助學生提升崗位勝任力

神經(jīng)外科ERAS理念的核心原則是通過多學科、多模式方法減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進而降低并發(fā)癥風險。為保證神經(jīng)外科ERAS理念的準確落實和質(zhì)量控制，在圍手術(shù)期的每個環(huán)節(jié)，都制定了標準化的ERAS操作流程和管理規(guī)范。通過在實習教學過程中引入神經(jīng)外科ERAS理念，立足于臨床教學以學生為中心的原則，我們設(shè)計了ERAS模式下的實習教學方案。與傳統(tǒng)教學方案的知識體系模式不同，該方案最大的特點是按照時間順序，依照患者就醫(yī)全過程的邏輯，從術(shù)前宣教和準備開始，將術(shù)前要素評估、手術(shù)方案討論、術(shù)中操作、術(shù)后并發(fā)癥和康復管理等方面內(nèi)容融入實習全過程中。尤其是基于ERAS理念對于術(shù)前和術(shù)后進行的多次針對性評估和康復訓練教學，對培養(yǎng)學生的醫(yī)者社會責任、提高醫(yī)療的人文關(guān)懷至關(guān)重要[11]。例如，多數(shù)患者對開顱手術(shù)具有恐懼心理，而患者家屬也往往存在認為開顱手術(shù)術(shù)后應(yīng)當臥床靜養(yǎng)的錯誤觀念。但通過ERAS方案實踐教學，學生能夠針對常見的錯誤認識找出相應(yīng)的醫(yī)患宣教方法和注意事項。通過我們的研究比較，實習教學結(jié)束后的學生崗位勝任力自評和教師評測結(jié)果充分表明，遵循ERAS理念，不僅能夠提高基本臨床能力，及時糾正患者錯誤觀念，更能在溝通解釋中掌握正確醫(yī)患溝通方法、培養(yǎng)醫(yī)學職業(yè)精神[12]。而這些內(nèi)容在傳統(tǒng)外科實習中往往沒有明確的參考指南供師生實踐。

結(jié)果表明，傳統(tǒng)實習教學方案和基于ERAS理念的實習教學方案對于學生實習后的筆試成績測試結(jié)果類似。這可能源于筆試成績測試更偏重理論和客觀醫(yī)學知識的考核。在這個方面，傳統(tǒng)實習教學方案和基于ERAS理念的實習方案并行不悖，都能較好達到預期的實習教學目的。但二者在崗位勝任能力測評中顯示出的諸多不同則體現(xiàn)出ERAS理念對實習教學的巨大提升作用。通過依托ERAS標準操作流程，多數(shù)學生不僅能在臨床學習中建立起神經(jīng)外科處理常見疾病的基本觀念和思路，同時還能針對手術(shù)和康復階段，提出合適的關(guān)注要點和診療建議。在此過程中學生的自主學習能力、人際溝通能力和臨床思維能力都得到了顯著提升，從而使學生具備一定的崗位勝任能力。這對于學生在實習畢業(yè)成長為住院醫(yī)師的過程大有裨益。與此同時，學生自評和教授評定結(jié)果也顯示，基于ERAS理念的實習教學方案對于文獻檢索能力和科研能力的提升并不顯著。這也提示目前現(xiàn)階段我們采用的基于ERAS理念的實習方案更偏重于臨床實踐和指南的傳授，對于引導學生思考臨床前沿問題的方式還欠缺可操作性。

ERAS理念需要整合多個學科、協(xié)同為患者制定最優(yōu)化的治療策略。因此ERAS對于多學科團隊建設(shè)尤為強調(diào)。本研究結(jié)果對于團隊合作能力方面，學生自評和教師評測出現(xiàn)了不同結(jié)果，尤其是教師評測學生方面，認為學生的團隊合作能力顯著提高。該結(jié)果可能是由ERAS流程本身多學科合作的基本特點決定的。學生對于團隊合作的體會仍然不夠深入，被動跟隨ERAS標準流程進行多學科合作可能是學生自評角度二組差異不大的原因。為此，后續(xù)教學過程中，還需要進一步探討激發(fā)培養(yǎng)學生團隊合作能力的教學方式和方法。

3.神經(jīng)外科臨床實習教學中ERAS的實踐要點體會

傳統(tǒng)神經(jīng)外科的實習方案主要是通過講解疾病知識點、實踐神經(jīng)外科基本操作技術(shù)為主的“點突破”學習方式。我們根據(jù)神經(jīng)外科ERAS實習教學方案的特點，將ERAS理念設(shè)計融入為“一縱一橫”的模式?！耙豢v”即分別按照醫(yī)療活動中的主體成員（醫(yī)療、護理、麻醉、營養(yǎng)支持、康復理療）在ERAS流程中的責任和任務(wù)，向?qū)W生介紹神經(jīng)外科臨床工作要點和處置原則。“一橫”即按照臨床事件發(fā)生的自然時間過程，引入術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的管理方法和策略。需要特別指出的是，ERAS的發(fā)展非常迅速，不斷有新的項目和內(nèi)容加入ERAS理念當中。在教學中我們需要以現(xiàn)有ERAS理念為核心，不斷優(yōu)化和改進教學理念，這也有助于培養(yǎng)學生在未來實際工作中的綜合決策

能力。

在臨床實習教學互動過程中，帶教老師需要更多精力把控臨床教學的各個環(huán)節(jié)，以確保知識點的穿插和系統(tǒng)分析過程，保證教學效果。例如，在垂體腺瘤的臨床教學中，帶教老師在回顧介紹垂體腺瘤的基本特點、手術(shù)策略之后，一方面要引導學生從病情緩急、手術(shù)方式選擇、術(shù)前準備、術(shù)后并發(fā)癥及其預防、預后和隨訪等多角度完整引領(lǐng)學生對整個疾病建立客觀概念;另一方面要從患者、醫(yī)生、護理人員等不同角度，分析整個住院手術(shù)過程中患者的狀態(tài)變化時序，從而提出相應(yīng)處理措施，讓學生參與醫(yī)療全過程，切實感知患者康復時間縮短、滿意度提高等治療優(yōu)化效果。

四、結(jié)語

本研究從提高神經(jīng)外科實習教學效果和學生崗位勝任力出發(fā)，通過將ERAS理念引入到神經(jīng)外科臨床實習教學過程中，為神經(jīng)外科的臨床教學提供了獨具特色的教學方式。結(jié)果顯示，基于ERAS理念的神經(jīng)外科實習教學方案和傳統(tǒng)實習教學方案相比，都能達到實習教學目的，但基于ERAS理念的方案則有助于提高學生的崗位勝任力?；贓RAS理念的神經(jīng)外科實習教學方案以“一縱一橫”模式為中心，配合“小組授課+專題討論”，幫助學生構(gòu)建神經(jīng)外科的臨床知識要點、歸納醫(yī)護—患者在醫(yī)療活動中職責作用、激發(fā)學生對神經(jīng)外科臨床學習的求知欲和積極性、培養(yǎng)學生自學能力和團隊協(xié)作能力。ERAS理念仍在快速發(fā)展，在今后教學過程中，我們還需要結(jié)合ERAS多學科協(xié)作的特點，更加充分地調(diào)動學生的積極性，注重培養(yǎng)學生的科研思維，以適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)學教育新趨勢。

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[責任編輯：楊裕南]

王 元，空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科講師;劉競輝，空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科講師;王 樑（通信作者），空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師。