快速康復外科護理在婦科老年患者腹腔鏡圍術期中的應用

邱 婷，鄭瑞平，李占娥，韓 芳，徐文靜，丁 霞，王繼東

(山東省婦幼保健院 山東濟南250014)

隨著微創理念的普及，腹腔鏡手術以創傷小、術后恢復快等優點越來越被大眾接受。腹腔鏡手術和傳統開腹手術均為通過重視圍術期護理，以促進患者術后快速康復[1]。老年患者更易在圍術期發生危險并發癥。手術應激誘導機體分解代謝增加，加重心臟負擔，相關組織缺氧，胰島素抵抗增強，凝血功能受影響，肺和胃腸功能也相應改變[2]。術后快速康復外科(ERAS)旨在使患者圍術期維持正常的生理狀態，優化患者結局，降低術后并發癥及再入院率[3]。本研究將ERAS護理應用于接受腹腔鏡手術的老年患者，探討其在圍術期中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2021年1月31日接受腹腔鏡手術的51例老年(年齡≥60歲)患者作為實驗組；選取同期婦科其他病區接受腹腔鏡手術的59例老年患者作為對照組。納入標準：①根據WHO老年人的劃分標準，將年齡≥60歲作為本研究對象的必備條件；②符合婦科微創手術腹腔鏡治療指征；③接受婦科微創手術治療者。排除標準：①接受開腹手術或由于病情需要術中轉開腹手術治療者；②有精神病史、嚴重器質性疾病者；③依從性差，圍術期不能按照ERAS標準執行或術后未達到出院標準而自動出院者；④合并其他專業手術治療且以其他手術為主。對照組年齡(64.4±3.9)歲；體質量指數(BMI)(24.2±2.7)；手術時間(115.5±32.5)min；術中出血量(118.0±144.8)ml。實驗組年齡(65.7±4.5)歲；BMI(24.3±1.8)；手術時間(131.5±57.1)min；術中出血量(131.0±109.2)ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。①術前8～12 h囑患者禁飲食，術前1 d給予患者常規備皮；術前30 min預防性使用抗生素，不預防性使用抗血栓及鎮痛治療措施。②術中對患者采取麻醉措施，手術結束常規放置盆腹腔引流管及留置導尿管，術后視病情拔除。③患者術后首次排氣后開始進食；對其采取按需鎮痛措施，根據病情需要使用抑制胃酸分泌及止吐藥。出院標準:生命體征平穩，無明確不適主訴，進食飲水情況可，下床活動好。

1.2.2 實驗組 實施ERAS理念的圍術期護理干預。①術前階段。a.術前健康教育采用專業的術前咨詢。b.優化:建議戒煙(至少術前4周);建議危險(大量)飲酒者停止飲酒;積極識別和糾正貧血。c.禁食指導:可于術前6 h進食少量食物，術前2 h飲用清水,術前2 h禁食(術前用藥除外);手術當天飲用碳水化合物飲料(應在術前2 h飲用)，口服瀉藥或者灌腸。②術中階段。a.進入手術室前：考慮口服塞來昔布(非甾體抗炎藥)400 mg，對乙酰氨基酚1000 mg，加巴噴丁600 mg;是否靜脈注射阿片類藥物由手術團隊自行決定，并輔以氯胺酮或酮洛拉克，或兩者兼而有之;根據手術切口決定應用腹橫平面阻滯或局部傷口浸潤麻醉;盆腔器官脫垂手術患者使用布比卡因聯合氫化嗎啡酮的腰麻，由手術團隊自行決定是否使用鎮靜或輕度全身麻醉藥。b.預防惡心嘔吐：術前(30 min)高危術后惡心/嘔吐患者給予經皮東莨菪堿1.5 mg貼劑；術中誘導時給予地塞米松8 mg靜脈推注，預防性給予昂丹司瓊4 mg靜脈推注；麻醉醫生和手術團隊可酌情選擇其他或額外的治療方案。c.液體優化：減少晶體攝入，如有需要增加膠體用量。d.血栓預防:連續氣壓治療,高危患者考慮應用肝素或低分子肝素治療。e.抗菌治療:手術開始前30 min使用第二代頭孢菌素增加肥胖患者(BMI≥30)的預防性抗生素劑量;術中如有大量失血(>1500 ml)或手術時間延長超過3 h，應增加劑量；如無禁忌證，使用含酒精的清潔劑進行皮膚清潔；使用4%的葡萄糖酸氯己定或聚維酮碘進行陰道清潔。f.盡量避免宮腔引流和陰道填塞。g.維持正常體溫。③術后階段。a.活動：手術當晚非臥床超過2 h(包括一次或多次散步及坐在椅子上)；術后第1天至出院非臥床超過8 h(包括4次及以上的散步和坐在椅子上)；坐在椅子上用餐。b.飲食:無鼻飼管(如放置，予以拔除);術后4 h開始有規律進食和咀嚼口香糖;手術當天應用1瓶靜脈營養液，經口攝入至少800 ml液體，但是在午夜前不超過2000 ml；術后第1天至出院應用2瓶靜脈營養液，鼓勵每天經口攝入1500～2000 ml液體；根據需要選擇番瀉葉、多庫脂鈉，氧化鎂，氫氧化鎂等滲透性利尿劑;維持血糖水平(180～200 mg/dl)。c.鎮痛：采用多階梯、多模式的疼痛管理策略來減少嗎啡用量，使用酮洛酸或非甾體抗炎藥(如不能用非甾體抗炎藥則換曲馬多)，對乙酰氨基酚(沒有嚴重的肝臟疾病患者應用)，如口服鎮痛藥無效應考慮靜脈鎮痛或鎮痛泵。d.液體最優化:術中液體持續滴注；術后40 ml/h補液至次日上午8：00；在經口攝入600 ml液體或術后次日晨8：00時外周靜脈注射(取最早的時間點)。e.導尿管:24 h 內拔除導尿管,評估是否移除宮腔引流和陰道填塞物。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后康復指標：包括惡心、嘔吐、疼痛[采用視覺模擬評分法(VAS)]、術后首次下床時間、術后首次排氣時間、導尿管留置時間、平均住院日及住院費用。②再入院率及術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組術后康復指標比較 見表1。

表1 兩組術后康復指標比較

2.2 兩組術后并發癥及再住院率情況比較 兩組患者術后出現輕微發熱均為術后第2～3天，考慮為手術相關的術后正常反應性發熱，非感染所致發熱。兩組患者術后均未發生靜脈血栓形成。兩組均無再住院患者。

3 討論

常規圍術期護理包括腸道準備、午夜后停止進食、大量使用麻醉藥、患者自控鎮痛、延長腸道和臥床休息、使用鼻胃管或引流管及逐步恢復進食。鑒于此，以優化患者結局為目標的ERAS應運而生，通過引入數據支持的干預措施，被證明可減少手術應激或幫助身體緩解應激負面影響[4-5]。婦科患者術后快速康復的基本原則包括：①術前健康教育和營養支持策略，如盡量避免術前及術后的長時間禁食。②圍術期患者全身狀態的綜合評估，包括首選局部麻醉和非阿片類鎮痛方法、維持體液出入量平衡及維持正常體溫等。③促進術后康復策略，包括早期下床活動和適當的靜脈血栓形成預防措施[6]。

老年患者和中青年患者比較，常伴隨多種疾病、術后并發癥發生率高、預后差等情況[7]。提高老年患者手術耐受性、減少圍術期并發癥及促進術后快速康復，是日常臨床工作非常重要的內容。本研究主要觀察實施腹腔鏡手術老年患者通過引入ERAS理念，對圍術期的多個管理環節進行干預，取得了令人滿意的結果，進一步證明了ERAS在婦科老年患者圍術期應用的可行性。

ERAS的使用可改善術后恢復，縮短住院時間，提高患者滿意度，降低住院費用[8]。無論婦科開放或微創手術，還是良性或惡性手術，ERAS均有益處[9]。手術團隊各部門的配合是ERAS成功施行的關鍵[10]。ERAS在婦科護理各領域有效開展可改善護理質量，提高衛生保健服務能力。

綜上所述，ERAS理念應用于婦科老年患者腹腔鏡圍術期，可以優化患者術后結局。