益氣通絡方預防婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓臨床研究

陳慧芳吳昌軒趙紅艷

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中醫藥研究院郭鳳荷名醫工作室 山西太原 030012

靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE），為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的統稱，是婦科手術后常見且嚴重的并發癥之一。2017年我國中華醫學會外科學分會《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第3版）[1]將其定義為血液異常凝結于深靜脈腔內，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病，以肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀為主要臨床表現。研究調查顯示，國內多家醫院婦科各病種手術總樣本量為0.84萬～10萬的基礎上，婦科術后VTE發生率達0.02%～2.26%，其中，DVT發生率為0.08%～2.15%，PE發生率為0.02%～0.12%[2]。但在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，起病隱匿，極易漏診。

LDVT屬中醫學中“股腫”范疇。祖國醫學認為此病的發生機理在于術后患者氣血虧虛，加之術后久臥傷氣，則血行遲滯，甚至瘀阻不行，導致血瘀脈絡而致血栓形成。導師擬定經驗方益氣通絡方，治以益氣通絡、活血化瘀，使機體氣血調和，運行通暢，促進術后恢復，效果頗佳。現將研究結果報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫診斷標準 參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準》（2015年修訂稿）[3]：（1）癥狀：患肢脹痛或劇痛，股三角區或小腿有明顯壓痛、廣泛性腫脹、皮膚呈暗紅色，溫度升高、患肢廣泛性淺靜脈怒張；（2）體征：Homans征陽性：檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性，這種情況一般提示小腿深靜脈血栓形成；（3）輔助檢查：①影像學檢查：彩色超聲多普勒（患肢靜脈增粗，腔內充滿低實性回聲，無血流信號）；靜脈造影（患肢靜脈充盈缺損，全下肢（或節段）深靜脈阻塞）。②血清學檢查：血漿D-二聚體高于正常，血白細胞總數增高，血沉增快。（4）同時排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病[4]。

1.2 中醫診斷標準 參照《深靜脈血栓形成的中醫診斷及療效評定標準》[5]：①病史：多發于外傷、手術、分娩、腫瘤等久臥后；②癥狀：主證：下肢腫脹、或輕或重的疼痛，兼證：皮溫升高、皮色暗紅或發白或青紫、局部色素沉著或淤積性皮炎；③舌脈：舌質淡紫或淡紅，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈滑數或沉緩或沉緩。

1.3 納入標準 ①年齡20～70歲；②在山西省中醫院手術室行婦科盆腔手術患者，術后各項生命體征平穩；③無出血類疾病，近期無服用抗凝藥物史；④患者及家屬接受我院給予的治療方案，簽署知情同意書，同意參加本試驗，配合接受治療和檢查費。

1.4 排除標準 ①對低相對分子質量肝素或中藥過敏者；②已經存在靜脈血栓及有血栓病史的患者；③合并嚴重的肝、腎功能損害、心腦血管疾病、內分泌系統等疾病，病情危重，難以對藥物的有效性和安全性做出確切評價者；④正在接受抗凝、擴管等治療可能影響本研究的觀察指標者；⑤血小板計數＜100×109/L者。

2 一般資料

收集 2021年4月—2022年4月山西省中醫院婦產科住院部實施盆腔手術患者60例，依照患者的手術日期，按隨機數字表法分為試驗組 30 例，對照組 30 例。所取患者由我科術者進行手術，術后各項生命體征平穩。對照組：年齡區間32～63歲，平均年齡（47.87±8.27）歲，病種：子宮肌瘤 19例，卵巢囊腫8例，宮頸癌（TNMⅠ期）2例，子宮內膜癌（TNM 1期）1例； 試驗組： 年齡34～61歲，平均年齡（ 45.83±8.55）歲，病種：子宮肌瘤 18例，卵巢囊腫7例，宮頸癌（TNMⅠ期）3例，子宮內膜癌（TNM Ⅰ期）2 例。試驗組與對照組年齡、病種等基線資料比較，無明顯差異，P＞0.05。本研究符合《涉及人的生物醫學研究國際倫理準則》[6]中的相關倫理要求。

3 治療方法

3.1 手術方式 根據患者的病種，合理選擇手術方式。子宮肌瘤、卵巢囊腫選用微創腹腔鏡手術。子宮內膜癌、宮頸癌根據臨床分期選用微創腹腔鏡手術、陰式手術或開腹手術。2組術后均予以西醫常規治療方法。術后予心電監護、血氧飽和度監測、低流量吸氧，禁飲食（排氣排便后開放清淡飲食），靜脈補液提供能量，維持水、電解質平衡，囑家屬助患者翻身以及按摩下肢等。

3.2 對照組 術后6h開始使用低分子量肝素鈣注射液（批準文號：國藥準字H20063910；產品規格：0.4mL（4100AXaIU）/支，河北常山生化藥業股份有限公司），給藥方式皮下注射，用藥劑量4100IU/次，1次/d，持續7d。

3.3 實驗組 在對照組的基礎上，服用導師經驗方：益氣通絡方（使用中藥免煎顆粒劑，由江陰天江藥業有限公司提供，山西省中醫院免煎藥房統一調配）。藥用：黃芪 30g，紅花 12g，丹參 20g，桃仁 10g，牛膝 10g，王不留行 10g，赤芍 10g，川芎 12g，當歸 10g，絲瓜絡10g，路路通 10g，桔梗 12g，枳殼 12g，柴胡 6g，甘草 6g。服用方法：于術后6h開始用藥，水沖200mL，1劑/d，早晚分服，持續7d。

4 觀察指標

4.1 臨床觀察指標 比較患者采用不同預防措施術后LDVT發生情況，有無下肢疼痛、腫脹，如出現上述癥狀，則進一步行雙下肢血管加壓彩超檢查（CUS）以判斷是否有血栓形成。

4.2 血清學觀察指標 分別于入院時、術后3d、術后7d檢測2組患者凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、 活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D-2聚體指標，以上檢測均由山西省中醫院檢驗科醫師嚴格按照操作流程操作，標本檢測均在2h內完成。

4.3 安全觀察指標 比較2組患者采用不同預防措施后，術后出血量差異。

5 統計方法

采用統計學 SPSS26.0 軟件系統建立數據庫并進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準a=0.05，以P＜0.05為差異表示有統計學意義。

結 果

1 2組患者凝血指標差異比較

觀察組入院時、術后3 dAPTT、PT、FIB、D-二聚體與對照組組間比較無明顯差異（P＞0.05）；2 組患者治療7d后APTT、PT、FIB、D2聚體組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1、表 2。

表1 2組患者凝血指標差異（）

表1 2組患者凝血指標差異（）

注：術后7d與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數 APTT/S PT/S入院時 術后3d 術后7d 入院時 術后3d 術后7d觀察組 30 28.51±2.45 32.60±2.46 29.30±2.47▲ 10.80±0.77 11.98±0.61 10.62±0.57▲對照組 30 27.95±2.50 32.59±2.01 31.42±1.94 10.66±0.80 11.89±0.71 11.61±0.59 t 0.87 0.11 3.69 0.71 1.90 6.58 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者凝血指標差異（）

表2 2組患者凝血指標差異（）

注：術后7d與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數 FIB/g·L-1 D2-聚體/ng·ml-1入院時 術后3d 術后7d 入院時 術后3d 術后7d觀察組 30 3.09±0.46 3.37±0.46 3.01±0.49▲ 147.47±10.24 489.50±9.63 155.03±42.39▲對照組 30 3.02±0.44 3.42±0.47 3.32±0.50 144.90±10.94 498.23±34.09 202.06±54.77 t 0.59 0.42 2.35 0.94 1.35 3.68 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 2組患者術后LDVT發生情況比較

觀察組術后LDVT發生率為0.0%，低于對照組的13.3%，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組與觀察組術后下肢疼痛、下肢腫脹組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者術后LDVT發生情況比較

3 2組患者術后出血量比較

觀察組術后出血量低于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者術后出血量比較（）

表4 2組患者術后出血量比較（）

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數 出血量/mL觀察組 30 55.30±13.90▲對照組 30 64.43±10.63 t 2.858 P＜0.05

討 論

由于LDVT對患者預后造成的不良影響頗高，針對該病的研究一直是醫學界研究熱點之一。現今醫學界普遍認為手術及創傷與LDVT的發生關系密切[7]。但女性病人的特殊因素需考慮在內，現已知：①盆腔生理結構：盆腔靜脈叢數量較動脈豐富且相互吻合，長時間的手術制動使盆腔靜脈受壓后蔓延，從而導致盆腔血流緩慢；②手術體位：婦科術式一般需患者配合采用膀胱截石位，大腿放置于腿架上會直接壓迫胭窩靜脈，影響下肢靜脈回流，導致下肢循環不良[8]。另外，患者年齡≥50 歲、高血壓病史、靜脈曲張病史、術后臥床時間≥48 h以及開腹手術[9]、肥胖、婦科惡性腫瘤、血容量不足以及長期使用雌孕激素類藥物等均是該病發生的危險因素，故臨床醫師理應對預防進行重視。目前臨床預防措施主要包括基礎預防、機械預防以及藥物預防。藥物預防臨床使用較為高效，《2021中國靜脈血栓栓塞癥防治抗凝藥物的選用與藥學監護指南》推薦婦科術后患者采用LMWH或低劑量的普通肝素預防VTE的發生[10]。黃潤強[11]等通過研究表明婦科腫瘤腹腔鏡術后患者采用低分子量肝素鈣抗凝可有效預防深靜脈血栓發生，但有學者提出采用此方案雖可降低LDVT的發生率，但相應增加了出血的風險[12-13]。如何實現藥物抗凝與出血風險之間的制衡是我們該為之努力的方向。

歷代醫家認為此病的關鍵在于“瘀”，王清任在《醫林改錯》指出：“氣虛血必瘀[14]”，并認為“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀[15]”。清代醫家唐容川所著《血證論·陰陽水火血氣論》中曰：“運血者，即是氣”，闡明了氣為血之帥，元氣充足，則血行順暢。郭鳳荷主任根據歷代醫家對此病的論述，同時結合多年臨床經驗，認為本病多發于手術久臥后，患者氣血受損，處于氣血虧虛的狀態，氣虧則無力推動血行，血滯則留瘀，從而影響血液的正常運行，導致股腫發生。故臨證時應在以瘀論治的基礎上，考慮患者氣血陰陽狀況，扶正祛邪并用，以“氣為血帥”為主體思想，益氣活血為治療大法。

益氣通絡方以《醫林改錯》中治療血瘀證的名方血府逐瘀湯為基礎，再據導師繼承郭鳳荷主任多年臨床經驗延伸擴展而成，原方去生地黃加黃芪、丹參、路路通、絲瓜絡、王不留行。方中以黃芪補氣養血，為“補氣之長”，紅花活血化瘀以通經，共為君藥。丹參“破宿血，補新血”為活血化瘀之要藥，有“一味丹參散，功同四物湯”之稱，桃仁破血行滯；牛膝、王不留行活血通經，祛瘀止痛，赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，共為臣藥。當歸養血益陰，清熱活血；絲瓜絡、路路通對藥可活血通絡，桔梗、枳殼，一升一降理氣行滯；柴胡升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥之用。此方重用補氣之品使氣通血暢，加以通絡之品助脈絡得通。瘀血去，氣血和，則脈絡通。合而用之，使血活瘀化氣行，為預防LDVT形成的良方。現代藥理研究表明，血府逐瘀湯中多種藥物共同發揮靶點作用，具有抗血小板聚集，改善血液微循環，改善血液的高凝狀態，抑制血栓形成的作用[16]。目前被廣泛應用于臨床各類由瘀而致的疾病中，比如心絞痛、腦梗死等，療效極佳。黃芪主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷以及黃芪甲苷等活性物質具有免疫調節、抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤等作用[17]。丹參其活性成分丹參酮類脂溶性成分具有抗凝血及抗血小板聚集、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。研究表明王不留行與丹參同用，可發揮協同作用，具有降低全血黏度、延長凝血時間等作用[19]。路路通主要成分樺木酮酸具有抗炎鎮痛消腫等作用[20]。張春曉等[21]通過研究表明婦科腫瘤術后患者給予丹紅注射液，可有效改善機體高凝狀態，預防DVT的發生。林光耀[22]等采用防栓方以預防婦科術后患者雙下肢靜脈血栓形成，結果顯示療效滿意。

D2-聚體反映機體纖維蛋白溶解系統，其產生增多會導致血流速度減緩，血液黏稠度增加，是反映機體血流狀態的敏感指標，目前可作為LDVT形成的初篩實驗[23]。APTT、PT分別是檢測內源性及外源性凝血系統較為敏感的實驗，FIB是凝血過程中所需原料之一，為決定血漿黏滯度的主要因素，在血栓前狀態存在時升高[24]。本試驗中觀察組入院時、術后3 dAPTT、PT、FIB、D-二聚體與對照組組間比較無明顯差異，P＞0.05；術后7d上述指標組間比較，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果表明益氣通絡方臨床具有抗凝、改善血液循環及高凝狀態的作用。同時，本研究中，觀察組術后LDVT發生率為0.0%，低于對照組的13.3%，對比差異有統計學意義，表明益氣通絡方預防LDVT形成有良好作用。觀察組術后出血量低于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），證明采用益氣通絡方可以很好實現藥物抗凝與出血風險之間的平衡。