國醫大師許潤三關于“脈癥不符”崩漏的診治經驗

楊 舫，劉弘

（中日友好醫院 中醫婦科，北京 100029）

傳統中醫診斷和治療疾病重視四診合參，即收集望、聞、問、切四診所得信息，通過分析、綜合、歸納為某種證，再據證立法，依法處方。一般而言，多數患者皆“脈癥相符”，實癥而見實脈，虛癥而見虛脈。然而臨床診療中，患者病情輾轉，虛實夾雜，臨床表現也紛繁復雜，常常出現“脈癥不符”。吾師許潤三教授從醫70 年，擅于治療內、婦科疾病，尤其對于婦科疑難病癥的診治有獨到見解。筆者臨床上跟隨吾師出診多年，受益頗深，現通過分析許潤三教授治療的1 例崩漏患者，與大家分享一下國醫大師診治“脈癥不符”的經驗。

1 許潤三教授論臨床中的“脈癥不符”

許潤三教授指出，中醫辨證論治首先要依賴于四診獲取患者信息，再通過分析這些信息來推測病證的本質屬性。但在臨床中常會遇到“脈癥不符”的情況，對此能否妥善處理，將直接影響辨證結論與論治效果。許老說，所謂“脈癥不符”，是指診察的脈象與其他三診所得之癥狀之間，出現了不相—致的情況，如陰證見陽脈或陽證見陰脈、癥虛脈實或癥實脈虛、寒熱征象舌脈各顯一端等。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱……”此條中病者的情況就是“脈癥不符”，一派熱狀，但診其脈，反無洪大滑數之熱象。

臨床上對于“脈癥不符”的情況，很多醫者常采取“脈癥從舍”的策略。“脈癥從舍”理論最早出現于明代醫家張景岳《景岳全書·脈神章》中記載：“凡治病之法，有當舍脈從癥者，有當舍癥從脈者，何也？蓋癥有真假，脈亦有真假……大凡脈癥不合者，中必有奸，必察其虛實以求根本”[1]。明代醫家陶節庵在《傷寒六書·家秘的本》中亦記載：“大抵病人表里虛實不同，邪之傳變有異……有癥變者，或有脈變者，或有取癥不取脈者，有取脈不取癥者”[2]。其他醫家如李中梓、吳鶴皋等都在其所著醫書中提及“脈癥從舍”的問題。然而許老認為，“脈癥從舍”方法執著于“某癥必有某脈”之常規，見“脈癥相符”就“合參”，看似不符就“從舍”了事，實際上是對“脈癥合參”的否定，是辨證能力的倒退，無異于按圖索驥，完全違背了醫圣張仲景提倡的“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的原則。許老認為：當“脈癥不符”時，恰恰是辨證之關鍵所在，常常具有明顯的提示性作用，如果盲目舍棄這一關鍵依據，往往會出現嚴重的辨證錯誤。因此，對于“脈癥不符”的情況，許老認為“脈”與“癥”是中醫臨床辨證的根本。且脈象本來也是構成整體癥狀和體征的一部分，但它是一種獨特的體征，有比較特殊的意義，故許老主張將“脈”與“癥”等同對待，辨證時參合之。

2 許潤三教授對“脈癥不符”崩漏的治療原則：“脈癥合參”

許潤三教授對“脈癥不符”的情況，并沒有簡單的“舍癥從脈”或“舍脈從癥”，而是提倡“脈癥合參”。許老認為，“脈癥不符”之處正是辨證之關鍵所在，應有者求之，無者求之，仔細探求，從而得出準確的診斷。許老臨床擅用經方，常以醫圣張仲景《傷寒論》及《金匱要略》辨證用藥教導我們。許老說：《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中“太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙……”即為“脈癥不符”，“太陽病，發熱”是風寒在肌表，其脈應浮緊或浮緩，今反見沉而細。而張仲景并沒有“舍脈或舍癥”，而是從脈象“沉而細”這一“不符”脈象中得出其病機為肝腎精血先虛，陽氣衰微，氣血不足，無力鼓蕩寒邪外出所致，此時應“脈癥合參”，辨為“痙病”。諸如此類的例子在《傷寒論》和《金匱要略》中是很多的。許潤三教授認為，脈象和癥狀，同為疾病本質反映于外的表象。“脈癥不符”是臨床診療過程中不可避免的問題，因而必須參合脈象及癥狀，做到分析癥狀有脈可憑，審察脈象有癥可參，才能達到辨證有據，施治有方。

在崩漏的診療過程中，許老運用“脈癥合參”辨病因、病性、病位及病勢等，脈象與癥狀互為參考，提高了辨證的準確性。許老指出，在“崩漏”患者中，尤其是出血日久，血量較大的“崩漏”急癥中，就診時常常因“失血過多”而癥狀多表現為“面色無華、乏力頭暈，甚至暈厥”等一派氣血兩虛的征象，光靠“癥狀”難以辨證，在這種情況下，許老考慮“脈象”可以反映臟腑經絡的病理變化以及疾病的吉兇順逆，而脈象本來也是構成整體癥狀和體征的一部分，但它是一種獨特的體征，有比較特殊的意義。在大出血患者中，若“脈象有力”而證明患者氣血仍充盛，出血勢頭仍強勁，預示著出血仍有可能繼續，此時可依據辨證，或活血或涼血，配以止血之品；但若患者“脈象無力”則表明患者氣血已虛，出血勢頭亦弱，預示著出血即將停止，此時予以補益養血之品即可。當然對于崩漏患者，止血僅僅是治療的第一步，血止后的調理，使其恢復正常的月經周期，才是最終目的。

3 典型病例

崔某，女，35 歲，初診時間：2021 年12 月13 日。主訴：陰道不規則出血半月余。患者平素月經規律，末次月經時間為2021 年10 月26 日。患者半月前因與他人爭吵后出現陰道不規則出血，開始量少，5d 后量增多，色鮮紅，有血塊，不伴下腹疼痛等不適。刻下癥：就診時陰道不規則出血半月余，量大，色紅，頭暈乏力，納差，眠可，大便溏。查體：患者體型偏瘦，面色無華，唇色淡。舌質淡嫩，脈細數有力。既往史：既往體健；否認藥物過敏史。月經婚育史：12 歲初潮，7/30d，量中，無血塊。未婚，否認性生活史。血常規提示：Hb103g/L。盆腔彩超提示：子宮內膜厚度0.5cm，雙側附件無異常。西醫診斷：異常子宮出血。中醫診斷：崩漏（血熱證）。處方以犀角地黃湯加減，具體方藥：水牛角粉（包煎）50g，生地黃20g，赤芍15g，丹皮10g，三七粉（沖服）3g，桑葉10g，太子參15g，炒白術30g。水煎服，早晚溫服，共7劑。

二診（2021 年12 月20 日）：患者訴服藥后月經量逐漸減少，但仍有少量陰道出血，色淡紅，偶有下腹隱痛，頭暈乏力緩解，納差，眠可，便溏緩解。舌淡，脈細弦。許老考慮患者出血已有減少趨勢，且癥狀緩解，效不更方，繼續沿用上方7劑，但考慮血仍未止，予方中加入荊芥炭10g。

三診（2021 年12 月27 日）：患者訴血已干凈4d，無腹痛，無明顯頭暈乏力，但時覺胸悶，善太息，且納差，便稀。舌淡紅，脈細弦。許老考慮患者血止，可予調理月經周期，故予疏肝健脾之逍遙散加味，柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓20g，炒白術30g，生姜三片，大棗20g，薄荷6g（后下），太子參15g，益母草20g，羌活6g，共14劑。

四診（2022 年1 月11 日）：患者就診時一般情況可，精神狀態可，訴無陰道出血，無腹痛等不適，偶有胸悶，但食欲改善，二便調。舌淡紅，脈細略弦。許老見患者癥狀緩解，效不更方，繼服上方14劑。

發文前電話隨診：患者因疫情原因自春節后未返京，近半年月經規律，偶有胸悶，無其他不適，納可，二便調。

按：本例患者主因“陰道不規則出血半月余”就診。患者既往月經規律，本次因與他人爭吵而著急生氣后出現陰道出血，持續半月余不凈，就診時癥狀表現為陰道出血量多，面色無華，乏力頭暈，納差，舌質淡嫩等，然脈象卻細數有力。許老分析，此例患者“癥狀”為一派虛象，而脈卻為實脈，屬“脈癥不符”，而不符之處卻是診斷的關鍵所在。患者面色無華、乏力頭暈，為何脈象卻細數有力呢？患者公司白領，平素工作壓力大，肝氣不舒，加之與人爭吵后忿怒抑郁，肝郁化火，火熱內盛，熱擾沖任，迫血妄行，故而脈象呈現“脈數有力”；而“面色無華、乏力頭暈”等癥象是因為患者陰道出血時間長，量大，就診時已失血過多，顯現出貧血征象。此時若一味套用書本所列辨證，便會將此患者誤辨為“氣虛證”，使治療南轅北轍。故而當患者出現“脈癥不符”時我們便需要細細思索，抓住不符之處，“脈癥合參”方能避免誤診。故而針對此例患者，許潤三教授“脈癥合參”后考慮為血熱型崩漏，治療宜滋陰清熱、止血調經，選用犀角地黃湯為主。犀角地黃湯出自《外臺秘要》，此方涼血與活血散瘀并用，特點為“清熱寧血而無耗血動血，涼血止血而不留瘀”。方中以犀角為君藥，涼血清心；生地黃涼血滋陰生津，既可助犀角清熱涼血止血，又可滋陰養血以恢復失之陰血；赤芍、丹皮清熱涼血、活血散瘀，故為佐藥。同時，加用三七化瘀止血而不留瘀；桑葉入肺肝經，具有涼血止血的功效。患者二診之后陰道出血干凈，此時仍有“胸悶，善太息，且納差，便稀，脈弦細”肝郁脾虛的征象，故許老以“逍遙散”為基礎方疏肝健脾以調整月經周期。服藥28劑后，患者癥狀消失，月經恢復規律。