老年重度主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置入術的護理

徐永慧，牛利巧，王敏

（中日友好醫院 心臟科，北京 100029）

主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）屬于心臟瓣膜疾病的一種[1]。外科脈瓣置換術是重度主動脈瓣狹窄醫治的金標準，在臨床中普遍使用。但該手術缺點是創傷大，因老年患者多有術前合并癥，故死亡率更高。經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是一項治療主動脈瓣狹窄的新型介入技術，《2017年美國心臟協會（American heart association，AHA）／美國心臟病學會（American college of cardiology，ACC）心臟瓣膜疾病患者管理指南》[2]將其列為不能耐受外科手術的重度主動脈瓣狹窄患者（Ia 類）的推薦治療方式。TAVI 是指于非直視情況下，借用X 線和超聲等影像技術，采用不同的動脈途徑，將壓縮的人工心臟瓣膜輸送到病變的主動脈瓣位置，通過機械擠壓將原瓣膜擠向周圍，替換病變主動脈瓣膜的手術方法。具有微創、恢復快、痛苦低、安全性高等優點，但術后并發癥發生率依然很高。我院心臟科率先應用了該項新技術，自2021 年6 月至今已成功完成了3例老年患者的手術，通過精心護理，術后無并發癥發生，患者康復出院。現總結護理經驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1，男性患者，71歲，主訴：活動后氣促近10個月。超聲心動圖結果：瓣口面積0.53cm2，主動脈瓣峰值流速480cm/s，平均壓差53mmHg，分期屬于D1期。STS評分（美國胸外科協會風險評分）：死亡風險3.927%，Euro SCORE II（歐洲心臟手術風險評估）1.98%。重度主動脈瓣狹窄（D1 期），有氣促癥狀，主動脈瓣呈三葉式，符合手術指征。既往病史：高血壓、高脂血癥、腹主動脈搭橋術后、直腸癌根治術后。術后3d復查心臟超聲：TAVI術后，主動脈瓣位人工瓣功能正常，主動脈瓣峰值流速216cm/s，平均壓差10mmHg。

病例2，女性患者，65 歲，主訴：間斷心慌心悸6 個月余。超聲心動圖結果：瓣口面積≤1cm2，主動脈瓣峰值流速≥4m/s，平均跨瓣壓差≥40mmHg，分期屬于癥狀性重度主動脈瓣狹窄（D1 期），有活動后胸悶、呼吸困難，符合手術指征。既往病史：高血壓、糖尿病、子宮肌瘤全切術后。術后3d 復查心臟超聲：TAVI 術后，主動脈瓣位人工瓣功能正常，主動脈瓣峰值流速198cm/s，平均壓差＜10mmHg。

病例3，女性患者，70 歲，主訴：間斷心慌心悸2 年，加重2 個月。超聲心動圖結果：瓣口面積0.59cm2，主動脈瓣峰值流速≥4m/s，平均壓差56mmHg，分期屬于D1期。有活動后胸悶、呼吸困難，符合手術指征。既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥。術后3d 復查心臟超聲：TAVI 術后，主動脈瓣位人工瓣功能正常，主動脈瓣峰值流速209cm/s，平均壓差＜10mmHg。

1.2 手術方法

目前國內常用的TAVI入路包括經股動脈、經心尖、經頸動脈和經升主動脈途徑等[3]。我科現完成的3 例手術均經股動脈路徑完成，全身麻醉下，手術簡要過程如下：①患者平臥位，暴露腹股溝及左側肘關節，常規消毒鋪巾。于雙側腹股溝做縱行切口，逐層分離，進行股動脈及股靜脈入路建立。②經右股靜脈入路置入臨時起搏器，將其置入右室心尖位置，連接起搏器備用。③經左側肱動脈入路置入豬尾導管于主動脈根部，經左側股動脈入路行升主動脈根部造影。④左側股動脈入路，使用球囊擴張主動脈瓣，球囊到位后調整起搏器至180BPM，擴張球囊并進行造影。⑤造影見雙側冠狀動脈顯影良好，置入自膨式支架，釋放后行經食道超聲檢查見瓣膜開合良好，無返流、無瓣周漏，再次造影見冠狀動脈顯影良好。⑥撤出鞘管，阻斷動脈，于雙側股部切口留置引流管，縫合手術切口，術畢患者拔除氣管插管，送往麻醉恢復室。

2 護理

2.1 術前護理

（1）術前評估：術前成立了TAVI 團隊，由心內科及心外科醫生、手術護士、麻醉科、放射科和術后康復團隊組成。TAVI 團隊術前詳細評估了3 例老年患者瓣膜病的嚴重程度及既往病史的情況，一起討論并制定了可行的治療方案及術中應急方案，從而最大程度的保證了手術的成功率。（2）完善術前檢查：抽取血標本，包括肝腎功、血常規、凝血六項等。完善輔助檢查：包括超聲心動、冠脈造影、主動脈CTA、6min步行試驗等。術前簽署知情同意書。（3）術前準備：術區備皮；備血；指導患者練習床上大小便和有效咳嗽；患者術前需禁飲、禁食8～12h；留置靜脈通路，術前30min 輸注抗生素。其中2 例患者血糖較高，遵醫囑術前給予鹽水靜脈水化。責任護士認真填寫術前交接單，包括患者過敏史、體重、生命體征、活動義齒等；同時囑患者只穿病號服，取下全部飾品。（4）心理護理：TAVI 手術費用昂貴，且為新開展的技術，術后患者需轉入重癥監護室過渡，因此患者擔心手術能否成功及術后康復效果[4]。該3 例患者也存在這樣的心理問題，且因患者為老年患者，溝通交流存在一定的障礙。根據患者存在的問題，主治醫師向患者耐心介紹了新技術的方法和優勢；為了便于理解，責任護士使用了宣教資料和微信小視頻的方式向患者介紹了術中配合注意事項及手術室和CCU的環境，使其忐忑的心情得到了安慰，最終以積極的態度面對手術。

2.2 術中醫護人員準備

由于TAVI 是我科新開展的技術，為確保手術順利完成，多學科團隊一起制訂了應急預案。同時，嚴密監測術中患者生命體征、動脈血壓、呼吸機運轉、臨時起搏器等的工作情況。護士按照每位老年患者的病情制定了合理的護理計劃及措施，從而保證了護理安全。

2.3 術后護理

（1）保持呼吸道通暢：護士應檢查呼吸機及管道工作是否正常，保證患者術后的持續監測及緊急搶救。在全麻未清醒前，患者去枕平臥4～6h，頭朝向一側，避免過多的分泌物阻塞氣道。（2）密切監測預防并發癥：因3 例患者為老年患者，心功能差生理機能減退，術后應持續心電監測，每小時記錄各項生命體征。關注患者主訴、神志、意識、尿量、超聲心動及實驗室指標等的變化，警惕其出現并發癥，如：血管并發癥、出血、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、殘余瓣周漏、主動脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動脈阻塞和腦卒中等[5]。出現血壓降低、意識冷漠或煩躁不安、休克等，要警惕胸腹腔內出血和心臟填塞；出現胸悶氣短不緩解、溶血、貧血、血紅蛋白尿等，應警惕瓣周漏（PLV）的發生；出現神志改變、意識不清醒，要警惕腦卒中。其中，心律失常是TAVI 術后最常見的并發癥之一，常發生于瓣膜置入過程中，左右瓣膜支架置入時可能壓迫傳導束心肌，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導致房室傳導阻滯及束支傳導阻滯[6]。術后護士應向患者宣教，勿用力轉動頭部，避免臨時起搏器導線脫落。對已發生不可逆的Ⅲ度房室傳導阻滯患者，盡早安裝永久起搏器[7]。（3）傷口護理：術后患者平臥位，穿刺點彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫4～6h，術肢制動24h，護士每小時觀察并記錄，以防穿刺部位出血和血腫發生；動態評估雙足背動脈搏動情況，觀察術肢皮溫和顏色，及時詢問患者有無脹痛、麻木等不適感覺，如有異常及時處理。另外，因患者年齡較大且臥床時間較長，術后護士給予患者靜脈血栓栓塞（VTE）評估并宣教，定時按摩術肢，防止血栓形成。因TAVI 術中應用大量抗凝劑，術后需繼續抗凝治療，對TAVI術后患者進行穿刺注射等治療后適當延長局部穿刺點壓迫時間，防止出血[8]。該3 例患者均有高血壓病史，故術后應時刻關注血壓波動情況，防止猛烈咳嗽使其血壓瞬間升高引起穿刺點出血。（4）飲食護理：因患者在全麻狀態下介入治療，故應意識恢復后再進食。先囑少量飲水，無嗆咳才可進食一些清淡易消化的食品，切勿進食牛奶、豆類等產氣食物，術肢改為普通包扎后可正常進餐。

2.4 延續性護理

做好術后出院康復指導，囑患者保持健康愉快的生活方式，如：適當活動、戒煙、限酒等。電話隨訪，實時溝通注意事項，提醒定期復查心電圖檢查以明確有無房室傳導阻滯。特別對于使用自膨式瓣膜患者，如出現胸悶、心悸等任何不適癥狀，立即就診。

3 小結

TAVI 是重度主動脈瓣狹窄、高齡及高手術風險患者的微創治療方法，在我國仍處在起步階段。對于老年患者，因其年齡大且術前合并癥較多，故術后并發癥的發生率仍較高。因此，我們術前做好全面評估，術中密切醫護配合，術后仔細觀察和監護，預見性地采取針對性預防和護理措施，從而避免了術后并發癥的發生，確保了患者的生命安全和順利康復。