腦側支循環對頸動脈支架成形術治療癥狀性頸動脈狹窄患者安全性及療效的影響

陳世文 李超英 梁素敏 劉冬英 黃煥章

廣東省江門市中心醫院神經內科，廣東江門 529030

急性缺血性腦卒中是我國最常見的卒中類型，約占我國腦卒中患者的70%[1]。頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的常見原因之一。手術治療是解除頸內動脈狹窄、預防再發腦梗死的有效方法[2]。頸動脈支架成形術（carotid artery stenting，CAS）和頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的常見手術方法，CEA費用更低，但創傷大，且有更高的圍手術期中風風險，患者接受度更低[3]。CAS越來越多被用于治療頸動脈狹窄患者[4]。良好的側支循環可以更好地改善腦梗死患者的臨床結局，側支循環的好壞是缺血性腦卒中臨床結局的重要決定因素[5]。腦側支循環近年來已成為治療急性缺血性腦卒中的靶標之一，對患者預后及治療均有重要作用，且受多種因素影響，是眾多科研工作者的研究熱點。本課題組前期已就CAS與腦血管反應性的相關性進行了研究[6]，現繼續探討腦側支循環對CAS術治療癥狀性頸動脈狹窄安全性及療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月江門市中心醫院收治的癥狀性頸動脈狹窄患者103例作為研究對象。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡50～80歲；②DSA造影確診：單側頸動脈狹窄程度≥70%；③MR或CT顯示該血管供血區存在梗死灶；④患者自愿參加本研究。排除標準：①心房顫動或心臟瓣膜病；②腦出血者；③患精神疾病者；④癡呆者；⑤有嚴重心、肝、腎、肺功能不全者；⑥患惡性腫瘤者。根據美國介入與治療神經放射學學會和介入放射學學會技術評價委員會（ASITN/SIR）基于DSA的側支循環分級標準進行分組[7]：0級為缺血區無側支血流；1級為缺血周邊區有緩慢的側支血流；2級為缺血區有快速的側支血流；3級為缺血區在靜脈晚期可見緩慢但完全的血流；4級為缺血區可見快速而完全的側支循環灌注。3～4級為側支循環良好組（49例），0～2級為側支循環不良組（54例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者術前均進行心電圖、胸片、心臟超聲、頭顱MRI或MRA、腦血管造影、血常規、肝腎功能、血糖血脂、凝血、血同型半胱氨酸、梅毒及HIV等檢查；術前進行常規雙抗[阿司匹林（拜爾）批號：BJ57105，國藥準字 J20171021，100 mg，qd；氯吡格雷（賽諾菲）批號：CA466，國藥準字 J20180029，75 mg，qd]預處理5 d。兩組患者均在保護傘的保護下選擇自膨式支架（Wallstent，Boston，金屬裸支架），頸動脈支架成形術后殘余狹窄均≤30%。術后給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗3個月，后改為阿司匹林或氯吡格雷長期單抗治療。

1.3 觀察指標

隨訪評估兩組患者術后1周、術后6個月、術后1年NIHSS評分、Barthel指數及mRS評分[8]，同時記錄圍手術期并發癥及腦梗死復發情況，圍手術期并發癥包括急性動脈夾層、術中栓塞、支架內血栓形成、急性腎功能不全等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期并發癥及腦梗死復發率比較

腦側支循環不良組術后當天出現高灌注腦出血1例（有鼻咽癌放療史）、術中栓塞1例，并發癥發生率為3.70%，而腦側支循環良好組出現術中栓塞1例，并發癥發生率為2.04%，差異無統計學意義（χ2=4.075，P=0.189）；腦側支循環不良組1年隨訪期間有9例發生再發腦梗死，復發率為16.67%，腦側支循環良好組則有3例出現再發腦梗死，復發率為6.12%，差異有統計學意義（χ2=12.911，P=0.039）。

2.2 兩組患者NIHSS評分比較

兩組患者在術前、術后1周、術后6個月及術后1年NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；腦側支循環良好組術后6個月、術后1年NIHSS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；腦側支循環不良組NIHSS評分術后6個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），而術后1年低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者術后1年NIHSS評分變化值（術后1年NIHSS評分變化值=術前NIHSS評分-術后1年NIHSS評分）比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者Barthel指數和mRS評分比較

腦側支循環良好組術后1年mRS評分低于腦側支循環不良組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；腦側支循環良好組術后6個月及1年Barthel指數均高于腦側支循環不良組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。腦側支循環良好組及腦側支循環不良組術后6個月及術后1年Barthel指數均高于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；腦側支循環良好組術后6個月，術后1年mRS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），腦側支循環不良組術后1年mRS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者Barthel指數和mRS評分比較（分，x ± s）

3 討論

隨著腦血管介入技術不斷完善和發展，頸動脈支架成形術已成為治療癥狀性頸動脈狹窄的主要手段之一[2]。對無癥狀的頸動脈狹窄患者，Cheng等[9]隨訪206例患者，發現5年內雖僅有7.5%的患者出現TIA或腦梗死，但頸部血管硬化狹窄持續進展，需要密切監測。對有癥狀的頸內動脈狹窄患者目前主張進行手術治療[2]。國外多項研究SPACE、EVA-3S、SHPPHIRE等均表明頸動脈支架成形術與頸內動脈內膜剝脫術具有基本等同的有效性及安全性[10-12]。Gavrilenko等[13]研究了132例患者CEA或CAS患者，結果顯示穩定斑塊者更適合選擇CAS。Cole等[3]研究表明CEA雖費用更低，但創傷大，且有更高的圍手術期中風風險，患者接受度更低。因此，本研究對有癥狀的頸動脈狹窄患者應用CAS，103例入組患者均成功實施CAS術。兩組患者并發癥較少，腦側支循環不良組出現1例高灌注腦出血，該患者既往有鼻咽癌放療史，腦血管造影顯示右側頸內動脈次全閉塞，考慮與該患者血管狹窄程度及放療病史等有關。腦側支循環良好組1年后腦梗死復發率明顯少于腦側支循環不良組，這與李紹發等[14]研究報道一致。

頸動脈閉塞患者，因其腦側支循環開放程度不同，可表現為大面積腦梗死，也可無明顯臨床癥狀[15]。腦側支循環的建立和強化具有時間依賴性，完整、良好發育的Willis環能為頸內動脈閉塞患者提供有效的一級側支循環，當一級側支循環代償不足時，軟腦膜側支能快速開放，提供代償。良好的腦側支循環可以更好地改善腦梗死患者的臨床結局。腦梗死后24 h內腦側支循環好壞和腦水腫獨立相關，腦側支循環分級越高，腦梗死體積越小，腦側支循環是腦梗死臨床結局的重要因素[16]。Jung等[17]研究了44例大腦中動脈閉塞患者，發現腦側支循環良好可以顯著延緩缺血半暗帶消失。Wufuer等[18]納入4053例患者進行隨機對照研究，發現良好的側支循環可改善溶栓患者3～6個月的臨床預后，減少核心梗死灶，延長時間治療窗，降低顱內出血及病死率。本研究中兩組患者在術后不同時間點的神經功能NIHSS評分差異無統計學意義（P＞ 0.05），可能與樣本量偏小有關。但術后1年NIHSS評分的變化值比較，腦側支循環良好組NIHSS評分變化值明顯大于腦側支循環不良組，從另外一個側面支持腦側支循環良好組獲得更明顯的神經功能恢復。

本研究發現，腦側支循環良好組1年后生活能力評定（Barthel指數及mRS評分）均明顯優于腦側支循環不良組，Barthel指數在術后6個月就體現出兩組差異，提示Barthel指數這一指標更敏感。Kim等[5]入組104例顱內動脈或大腦中動脈主干閉塞患者，應用CTA評估軟腦膜及大腦側裂池側支血管，結果顯示側支循環良好的病例，血管內再通后3個月改良mRS得分≤2分的可能性顯著增加，與本研究結論相一致。目前，腦側支循環如何影響缺血性腦卒中結局的具體分子生物學機制尚不十分清楚。Iwasawa等[19]推測側支循環可能通過調節鞘氨醇-1-磷酸受體1（sphingosine-1-phosphate receptor 1，S1PR1）來改善急性缺血性腦卒中患者的臨床結局。原發性高血壓、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、NIHSS評分、他汀類藥物是影響大腦動脈粥樣血管建立側支循環的獨立相關因素，使用他汀類藥物、提升HDL水平能夠促進腦側支循環形成[20]。臨床上可以通過積極控制影響側支循環的相關因素（如血壓、血糖、血脂、血尿酸以及戒煙等）有效上調腦側支循環[21]。良好的腦側支循環可以改善CAS術治療癥狀性頸動脈狹窄的臨床療效，減少腦梗死復發。對癥狀性頸動脈狹窄患者進行CAS術前，有必要進行腦側支循環評估。本研究為單中心研究，樣本量小，存在一定的局限性，尚需要進一步研究。