論PDCA在婦產科臨床教學中的應用優勢

張一倩，張永樂，羅海華，陳麗平

（高州市人民醫院 婦科，廣東高州 525200）

隨著現代臨床醫學的快速發展，臨床教學理念和方法也不斷更新，傳統教學模式是以帶教教師為中心、以教材為基礎，學生缺乏主觀能動性及創新意識，因而不能充分滿足臨床教學需求[1]。PDCA（plan-do-checkact）循環，又稱質量環，是起源于20 世紀20年代的一種通用管理模式。Walter A. Shewhart 提出了PDS 的概念，并由W. Edwards 進一步發展。美國質量管理專家戴明（Deming）將其引入計劃-實施-觀察-檢查-行動（PDCA）循環，故也稱戴明環[2]。戴明環分別于20 世紀50年代初和70年代末傳入日本和我國。它最初用于全面質量管理，后來擴展到許多行業的各個工作領域。同樣，戴明環在教學領域的應用也促進了教學質量的提高。婦產科是臨床醫學四大科室之一，主要研究妊娠、分娩、女性生殖器官疾病等，是保障女性患者生命健康和生活質量的重要科室。由于現階段受飲食、不良生活習慣等因素的影響，患有婦科疾病的人數不斷增加，婦產科也越來越受到人們的關注[3]。為此，本院婦產科教研室在臨床教學中引進PDCA 管理模式，總結出一些有意義的經驗，現詳述如下。

1 P（計劃階段）

1.1 分析現狀，找出問題

本教研室對未開展PDCA 前我院婦產科臨床教學質量進行全面分析，發現薄弱環節主要集中在：未形成完整的教學規范、 教學任務未落實和學生教師參與度低等方面。

1.2 分析問題，找出真因

針對發現的問題，采用魚骨圖分析法，按頭腦風暴法分別對人、機、物、法、環五個層別找出所有可能的原因，最后分析選取重要因素即為真因，包括：實習生缺乏自信，害怕失敗；帶教教師積極性欠缺；缺乏規范的教學計劃；教學形式單一、乏味。

1.3 擬定措施，制定計劃

為解決本次調查發現的既往臨床教學存在的問題，本教研室提出了一些有針對性的措施。根據婦產科教學大綱要求，婦產科臨床教學主要包括臨床實踐（病史采集和查體）、教學查房、病例討論以及技能操作等，對此，我們制定了詳細可實施的臨床教學計劃。

2 D（實施階段）

2.1 組織觀看勵志視頻

崗前培訓是臨床教學的第一步，但傳統的崗前培訓往往只對工作紀律及內容進行簡單的陳述，走走形式，單調乏味。這容易導致實習生對今后的臨床工作產生疲倦之感，甚至使部分實習生止步于此，對今后的實習生涯力不從心。自信心在一定程度上決定著一個人的執行能力，自信心提高的同時還可以增強求知欲，使其在今后的臨床實踐中筑起一座堅實的堡壘。為此，教學小組成員收集電影資料，分析影評資料，最終決定選出五部具有啟發性的勵志電影：《點球成金》《靈魂沖浪人》《貧民窟的百萬富翁》《墊底辣妹》《銀河補習班》。為節省時間，小組成員對精彩部分進行剪輯組合，形成一個1 小時的視頻。在進行實習生的崗前培訓時除了介紹婦產科的工作紀律和內容，我們同時組織實習生觀看勵志視頻，并進行適當的指導點評，最后收集學生的觀后感。通過觀看勵志電影視頻，可以激發實習生的學習激情，學生得以打開心扉，建立師生之間的感情，為未來的實習生涯鋪好道路。

2.2 局部與整體相結合教學

臨床醫學是一個復雜的體系，簡單、零散的局部、片面知識不足以看清其“真面目”，而作為一名實習生一時也無法掌握臨床醫學的整體。故在臨床教學中，要考慮到實習生現有的知識和能力，有針對性地因材施教。本教研室采取局部與整體相結合的教學形式幫助醫學生看清臨床醫學的“真面目”，使其快速實現由理論到實踐的轉變，恰當融入臨床工作。

婦產科實習生進入臨床后首先要面臨的是病史采集和體格檢查。病史采集和查體是醫生與患者之間溝通的渠道、情感交流的過程[4]，良好的病史采集和查體能獲得事半功倍的效果。但實習生多數經驗尚淺，難以應對病史采集和查體中遇到的種種問題。對此，我們在病史采集前先介紹需要采集的內容，并重點解釋現病史，概括為“起、因、癥、變、隨、食、診、治”八字口訣，便于完整的病史采集及自我檢查，讓其從局部層面上，通過與患者的溝通，初步接觸和熟悉臨床醫學。實習生掌握病史采集的內容后，帶教教師先進行帶教示范，示范后總結概括，對可能出現的一些現象進行講解及預先告知，并指導一些應對的策略。實習生領悟后開始自己嘗試詢問病史，同時，帶教教師應該做到“放手不放眼”，對實踐中的優點與缺點進行指導點評，多予以鼓勵，不足之處要求實習生反省，但不應加以責備。

婦產科的體格檢查是另一局部層面，其重點在于婦檢和產檢，由于涉及隱私和文化差異，使其成為婦產科與其他臨床學科不同的教學難點，尤其是對男實習生的教學。然而，男實習生有動手能力強、精力充沛、遇事較女生更加沉著冷靜的優勢[5]，只要給予正確的引導，因材施教，男實習生的特長便能得到充分的發揮。針對此問題，我們要求實習生查體前必須掌握查檢的要點，并在模型上反復練習，男實習生查體需要女醫務人員陪同，查體時動作輕柔，注意病人的感受。此外，帶教教師應親自查體后再指導男實習生進行查體，對病人進行心理疏導，以消除病人的緊張心理，取得病人的配合，男實習生查體時應充滿自信，自信可以促進成功，成功催生自信，如此形成良性循環。

經過每個局部的臨床教學后，帶教教師進行總結，從而連貫起來從整體的角度分析臨床醫學。每個病人的診治從病史采集、體格檢查和輔助檢查到診斷、鑒別診斷，再到治療的思考過程和思維方式，并積累經驗，然后再回過頭來體會病史采集和體格檢查。如此便形成一個循環，局部與整體相互促進，這對實習生臨床思維的培養起到關鍵的作用。

2.3 多種教學方式并舉

婦產科的臨床教學還有教學查房、 病例討論以及技能操作等，這幾個方面的傳統教學模式多以帶教教師為中心、以教材為基礎，學生缺乏主觀能動性及創新意識，參與度低，教學過程形式化。為打破傳統的教學模式，提高師生的參與度，激發學生學習興趣，本教研室采用多種教學方式并舉形式進行教學，從以帶教教師為中心向以學生為中心轉化，從以教材為基礎到理論聯系實踐轉變，激發學生的自主能動性。

2.3.1 翻轉課堂

為改變教學查房的傳統模式，本教研室引進翻轉課堂的教學方式，臨床教學的翻轉課堂可包括制作視頻、提前預習、教學階段和評價分析等階段[3，6]。教學小組以經典案例，如子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病等為個案，制作教學查房視頻。通過郵箱或微信的形式發送給實習生，讓其提前預習相關內容及知識點，并準備問題。在教學查房實施階段，帶教教師多進行開放性的提問，解答學生提出的問題，并將問題延伸，激發創新意識，提高邏輯思維能力。教學查房后，由實習生先進行總結，帶教教師再總結、分析、評價。

2.3.2 PBL 臨床教學

由于實習生的理論知識不夠扎實，傳統的病例討論往往難以開展，或以教師為中心，因而形式與理論授課大相徑庭，灌輸式的教學難以集中學生精力，學生缺乏思考，教學效果差。因此，本教研室引入以問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）方法，PBL 教學模式根據真實病例提前設計問題，引導學生進行思考，讓學生帶著問題進行實踐，目的是在條件有限的情況下培養學生的自學能力、分析解決臨床實際問題的能力[7]。采用PBL 模式進行病例討論，在進行病例討論的前兩天把問題下發給實習生，讓其查找相關文獻資料，病例討論時以學生為中心，讓學生以頭腦風暴法充分展開討論，帶教教師起到指引的作用，及時給予糾正，邊討論邊總結，發揮學生學習的興趣及自主能動性。

2.3.3 情景模擬教學法

根據教學大綱要求，實習生需初步掌握診斷性刮宮術、宮內節育器放置術、四步觸診法等婦產科臨床技能操作，但傳統的教學方法只是紙上談兵，而實習生動手能力不足，加上臨床工作強度大，極少有實習生親自動手操作的機會，通常只能旁觀。為解決這些問題，情景模擬教學法受到了醫學教育者們的廣泛運用，通過臨床情景的創設，學生擔當并完成角色任務，以直觀、生動的方式促進學生綜合能力的培養[8]。考慮到實習生可能對婦產科操作技能較陌生，情景模擬教學前先把標準視頻發送給學生，讓其有初步的印象，此后再開展教學，教學期間強調反復訓練，以足夠的量變推動質變，對薄弱環節予以強化訓練。

2.4 師資隊伍建設

在臨床教學中，帶教教師起到主導的作用，教師的積極性和帶教能力直接影響到實習生對臨床的態度。本教研室組織成立教學小組，小組成員由推薦和自薦相結合，最終經過選拔組成。教學小組的主要任務是制定教學計劃，對臨床帶教教師進行培訓，對教學情況進行督導。此外，還制定獎懲制度，每年評選優秀帶教教師，并予以獎勵，同時對未按時完成帶教任務或帶教質量不達標的教師要求反省并做出相應的處罰。經過一段時間后，重新選拔教學小組成員，以帶教積極性、帶教質量、學生滿意度等為評選標準進行篩選，促使師資隊伍質量得以逐步提升。

3 C（檢查階段）

3.1 教學質量評估

教學小組根據理論及操作標準對每個局部流程均制定詳細的評分表，實習臨近結束時對每位實習生進行考核，評估其對專業理論知識和實踐操作技能的掌握程度，對不足之處提出整改措施，確保學生學有所獲。

3.2 教學設計評估

開展實習生對教學計劃和教學方式設計合理性的調查，針對不合理的內容做出調整，結合實習生與帶教教師的意見重新整改教學計劃以及課程設計，下期進行改善。

3.3 教師質量評估

通過問卷星調查問卷或約談形式，對帶教教師的責任心及教學態度進行調查，要求未按時完成帶教任務或帶教質量不達標的教師做出檢討，落實已制定的獎懲制度。

4 A（行動階段）

4.1 總結經驗，固化標準

經過PDC 前面三個階段、 已卓見成效，A 階段的重心在于將有效措施轉化為流程，分析檢查結果形成標準化。因此本教研室根據教學內容，制定了關于病史采集、婦檢、產檢、診斷性刮宮術、宮內節育器放置術、四步觸診法等基本技能和操作的評分表，精細化教學流程。對教學查房、病例討論的教學形式形成標準教學規范。同時，將本教研室形成的教學流程和規范共性部分推廣到本院其他教研室，通過探討交流共同進步。

4.2 問題檢討，下期改善

當然，我們在實際教學執行過程中也遇到一些問題，使用魚骨圖分析法對發現的問題進行歸類，分析總結原因，做出檢討，針對問題和難點提出科學合理的解決對策，對未解決的問題或發現的新問題重點在下一個PDCA 循環中加以強化并落實。

5 結語

PDCA 循環是大環套小環，一環接一環的持續質量改進，與傳統的教學模式相比，PDCA 循環管理在婦產科臨床教學中的作用立竿見影。臨床教學的計劃階段重點在于分析現狀，把握現存的問題，有針對性地制定計劃。實施階段是PDCA 循環的核心，臨床教學可充分利用網絡方便快捷的優勢，根據婦產科教學的特點實施全面質量管理和精細化管理。檢查階段是對對策實施的評價，是教學質量的考核與檢討。行動階段則在于將有效措施轉化為流程，分析檢查結果，形成標準化。總之，PDCA 循環管理通過不斷循環不斷改善的過程，螺旋式逐步提高婦產科臨床教學質量，值得借鑒。