中心靜脈胸腔內置管持續引流治療結核性胸腔積液的臨床效果

高飛 李樹旺 郭愛萍 程合瑞

[摘要] 目的 探討中心靜脈胸腔內置管持續引流治療結核性胸腔積液的臨床效果。 方法 選取泰安市腫瘤防治院自2017年3月至2019年3月收治的結核性胸腔積液患者66例，根據治療方案分為對照組和觀察組，對照組24例在全身抗結核治療基礎上單純常規胸腔抽液，觀察組42例在全身結核治療基礎上給予中心靜脈胸腔內置管持續引流治療。比較兩組患者治療臨床效果及不良反應發生情況。 結果 觀察組患者治療后的總有效率為97.62%（41/42），明顯高于對照組的79.17%（19/24），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的不良反應總發生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統計學意義（P<0.001）。 結論 中心靜脈胸腔內置管持續引流治療結核性胸腔積液創傷小，能徹底引流積液，臨床效果顯著，不良反應發生率低，值得應用和推廣。

[關鍵詞] 結核;胸腔積液;中心靜脈置管;持續引流

[中圖分類號] R561.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of continuous drainage of central venous intrathoracic catheter in the treatment of tuberculous pleural effusion. Methods A total of 66 cases of tuberculous pleural effusion were admitted to Tai′an City Tumor Prevention Hospital from March 2017 to March 2019 were selected， and they were divided into the control group and the observation group according to the treatment plan. The control group （n=24） was treated with single conventional pleural drainage on the basis of systemic anti-tuberculosis treatment， while the observation group （n=42） was treated with continuous drainage of central venous intrathoracic catheter on the basis of systemic anti-tuberculosis treatment. The clinical effects and adverse reactions of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate in the observation group was 97.62% （41/42）， which was significantly higher than that of 79.17% （19/24） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 7.14% （3/42）， which was significantly lower than that of 58.33%（14/24） in the control group， and the difference between groups was statistically significant （P<0.001）. Conclusion In the treatment of tuberculous pleural effusion， continuous drainage of central venous intrathoracic catheter is less invasive， can completely drain the effusion， and has a significant clinical effect and low incidence of adverse reactions. Therefore， it is worthy of application and promotion.

[Key words] Tuberculosis; Pleural effusion; Central venous indwelling catheter; Continuous drainage

結核病是威脅人類健康的慢性病之一，結核性胸腔積液是臨床常見的結核病。結核性胸腔積液是由于感染結核抗酸桿菌引起的慢性炎癥使胸膜腔內液體積聚過多，為一種常見臨床疾病[1]，病理改變以胸膜充血、水腫、滲出、增生為主要表現。結核性胸膜炎患者胸腔積液中纖維素、纖維蛋白含量較高，在胸膜中沉積，使胸膜炎加重，抑制胸膜血管的通透性，導致胸膜增厚、包裹、粘連，患者出現呼吸困難及肺功能障礙[2]。在臨床中實施規范的抗結核治療，同時需盡快排凈胸腔積液，以解除肺臟血管壓迫，改善患者循環及呼吸功能，防止胸膜粘連、肥厚[3]。胸腔穿刺抽液是治療胸腔積液的傳統方法，反復抽液能減輕相關的臨床癥狀，但也引起相關并發癥[4-5]，中心靜脈導管導絲頭端柔軟易曲，引流管質地柔軟、富有彈性、管徑細小、組織相容性佳等優點，操作簡單、用時短，對肺及胸膜組織創傷小，本研究探討中心靜脈胸腔內置管持續引流治療結核性胸腔積液的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰安市腫瘤防治院自2017年3月至2019年3月收治的結核性胸腔積液患者66例，根據臨床癥狀，經胸片、胸部CT檢查、B超檢查、痰涂片結核分枝桿菌陽性、胸腔積液涂片檢查結核分枝桿菌陽性及PDD試驗陽性確診為結核性胸腔積液。根據治療方案分為觀察組42例，男29例，女13例，平均年齡（35.5±5.5）歲;對照組24例，男16例，女8例，平均年齡（33.4±5.6）歲。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①依據中華人民共和國衛生行業標準《WS288-2017肺結核診斷》[6]均獲得確診;②具備肺結核影像學表現特征及痰圖片找到結核分枝桿菌;③具備肺結核影像學表現特征、結核病臨床癥狀及PPD皮膚試驗中度或強陽性;④具有發熱且肺部明顯炎癥病灶的胸腔積液，尤其中大量積液，積液為滲出液;⑤具備胸腔積液為滲出液、腺苷脫氨酶升高>45 U/L，同時具備免疫學檢查陽性結果，如PPD、結核抗體、T-SPOT三者之中任一陽性者，可診斷為結核性胸膜炎。排除標準：①伴有心腦血管疾病，肝、腎功能不全者;②伴有凝血功能障礙、免疫功能障礙者;③伴有全身感染及惡性腫瘤者等。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予口服抗結核藥物治療（2HRZE/10HRE）方案，異煙肼（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350，政府提供，免費藥物，批號1601201，規格：0.1 g×100片;山西云鵬制藥有限公司，國藥準字14020770，批號Q180205，規格：0.1 g×100片）0.4 qd，吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022352，政府提供，免費藥物，批號170141;廣大華南藥業有限公司，國藥準字H44020761，批號180204，規格：0.25 g×100片）0.75 bid，乙胺丁醇（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022349，政府提供，免費藥物，批號1608221，規格：0.25 g×100片;廣大華南藥業有限公司，國藥準字H44020758，批號1711132，規格：0.25 g×100片）0.75 qd，此3種藥物飯后30 min服用，利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021905，政府提供，免費藥物，批號J2517011;四川制藥制劑有限公司，國藥準字H51022396，批號180304，規格：0.15 g×100片）0.45 qd晨間空腹或晚餐后2 h頓服（消瘦者按公斤體重計算用藥量），服用2個月。2個月后異煙肼0.4 qd，乙胺丁醇0.75 qd，利福平膠囊0.45 qd服用10個月，療程12個月。對照組在抗結核治療的同時給予積極抽液，在超聲定位或超聲引導下取患側腋后線7～9肋間作為穿刺點，抽液2～3次/周，直至胸液難以抽出或B超顯示無積液為止。

1.2.2 觀察組? 抗癆治療方案同對照組，與患者及家屬簽署知情協議書與創傷協議書，向其說明目的及注意事項，消除患者心理壓力，協助患者取端坐位，最好讓患者反坐在椅子上，胸部靠在椅子背上或用凳子坐在床尾胸部靠在床尾的床擋上以產生安全感。經B超檢查，超聲定位確定穿刺點，常規消毒鋪洞巾，2%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，批號17201223103，規格：5 ml∶0.1 g）局部浸潤麻醉，垂直進針，穿刺成功后，插入套管針，連接引流管，用3M透明敷貼固定導管，遠端接一次性引流袋，每次引流量不超過1000 ml[7]，或根據情況控制引流速度及引流量，過快、過多放液使胸腔壓力驟降以免引起肺水腫，在引流過程中注意觀察患者脈搏、血壓。若胸水引流不暢，可用生理鹽水（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20163201，批號C171062，規格：10 ml∶90 mg）20 ml沖洗靜脈導管，如胸水有包裹或纖維分格存在，可經導管注入尿激酶（武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H42021792，批號22621002-2，規格：10萬U/瓶）10萬U，閉管12 h后再次引流，直至胸水24 h引流小于50 ml。

結核性胸膜炎患者胸腔積液中、大量及胸腔積液增長迅速，高燒不退、憋氣癥狀較重者，抗結核治療和抽液治療難控制者應同時應用潑尼松治療[8]，給予醋酸潑尼松（山東新華制藥有限公司，國藥準字H37020647，批號2008230，規格：5 mg×100片）治療，早晚各一次，10 mg/次，或每天1次，早晨20 mg頓服，飯后服用。當體溫下降、胸腔積液減少或吸收，應逐漸減量，停藥速度不宜過快。糖皮質激素治療結核性胸腔積液，有助于減少纖維蛋白滲出;具有抗炎及抗過敏功效，減少胸液滲出，促使胸腔積液吸收，減輕結核中毒癥狀和防止胸膜肥厚、粘連[9]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）療效判定標準：①顯效：胸腔積液完全消失，臨床癥狀完全消失，無胸膜肥厚粘連;②有效：胸腔積液消失，有胸膜肥厚粘連，肺功能改善，臨床癥狀好轉;③無效：胸腔積液消失后再次出現，或胸腔積液尚未完全消失，形成包裹性積液[10]，肺功能無改善或減退，臨床癥狀稍緩解。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%[11]。（2）比較兩組不良反應發生情況，包括不能耐受、胸膜反應、氣胸、出血、胸膜增厚粘連。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為97.62%（41/42），顯著高于對照組的79.17%（19/24），差異有統計學意義（χ2=7.240，P=0.027<0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應發生率比較

觀察組的不良反應總發生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統計學意義（χ2=20.930，P<0.001）。見表2。

3 討論

由于我國人口數量增多，人口密集，人群聚集性較多，結核病發病率逐年增加，已經成為一個不可回避的公共衛生問題[12-13]，其結核性胸膜炎發病率也隨之較高[14]。患者發病后胸膜的毛細血管內靜水壓增高，使胸膜通透性增高，壁層胸膜淋巴回流發生障礙，重吸收減少，導致胸腔內滲出液體[15]。胸腔積液中含有大量的纖維蛋白，沉著于胸膜的壁層。該病初期沒有明顯癥狀，部分患者確診時病情已經出現進展，或由于治療療程不足，沒有及時處理出現的胸腔積液，導致分房、胸水包裹情況出現，明顯增加臨床治療難度，嚴重影響患者生活質量[16]。胸腔穿刺抽取積液的方法對于結核性胸腔積液有一定的效果，但是仍然存在許多不足及風險，需要多次穿刺，增加氣胸、出血、胸膜反應等并發癥，患者不能耐受，增加患者的痛苦，并加重其經濟負擔[17]。中心靜脈導管胸腔閉式引流是通過胸腔植入導管重新建立了胸腔負壓，連續引流，保障肺膨脹加速，實現治療預期效果[18]。只需進行單次有創操作，用時短，不受體位限制，特點是流管偏細，無需做皮膚切口，損傷小[19]，不會造成較大損傷，容易調節引流速度，慢速引流能夠有效降低胸膜反應、氣胸、出血的發生率，患者感覺較為舒服，更愿意主動配合治療[20-21]，患者可自由活動，改變體位時不引起疼痛，不影響引流效果。

本研究中觀察組給予中心靜脈胸腔內置管持續引流，對照組在確定穿刺點后給予常規的胸腔穿刺抽液，治療后，觀察組總有效率為97.62%（41/42），明顯高于對照組的79.17%（19/24），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的不良反應總發生率為7.14%（3/42），顯著低于對照組的58.33%（14/24），差異有統計學意義（P<0.001）。此研究證明中心靜脈胸腔內置管持續引流治療結核性胸腔積液具有較高的應用價值，能夠促進積液消失，增強治療效果，不良反應發生率低，損傷小，安全可靠，值得在臨床中應用推廣。

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（收稿日期：2021-04-29）