胸腔積液和外周血T-SPOT.TB對結核性胸膜炎患者的診斷效果評價

劉平慶 朱大慶 賴海斌 黃賢平 袁雄輝

[摘要] 目的 分析胸腔積液和外周血結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）對結核性胸膜炎患者的診斷效果。方法 選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫院結核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選非結核伴胸腔積液患者50例為對照組，均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測，對比觀察檢測陽性率。結果 觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00%，差異有統計學意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統計學意義（P<0.01）;結核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測的90.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 結核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結核伴胸腔積液。

[關鍵詞] 胸腔積液;外周血T-SPOT.TB;結核性胸膜炎;胸膜活檢

[中圖分類號] R392? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0108-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic effect of pleural effusion and peripheral blood tuberculosis infection T-cell spot test（T-SPOT.TB）on patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 50 patients with tuberculous pleurisy in the hospital from September 2019 to September 2020 were selected as the observation group， and 50 patients with non-tuberculous pleural effusion were selected as the control group. Both pleural effusion and peripheral blood T-SPOT.TB tests were performed in the two groups and the positive rates of the tests were compared. Results The positive rate of pleural effusion test was 100.00% in the observation group higher than that of 10.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The positive rate of peripheral blood test was 90.00% in the observation group higher than that of 12.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 100.00%， while the accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 90.00%， and the difference in the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of tuberculous pleurisy， the accuracy of pleural effusion T-SPOT.TB test was higher than that of peripheral blood T-SPOT.TB test， which can help to improve the detection rate of disease and effectively identify non-tuberculous pleural effusion.

[Key words] Pleural effusion; Peripheral blood T-SPOT.TB; Tuberculous pleurisy; Pleural biopsy

對于結核性胸膜炎的臨床診斷，主要參考影像學檢查與病史及胸腔積液常規檢查等結果[1]。另外，對于早期結核性胸膜炎患者可采用藥物治療方案。為實現早期治療，其前提是持續提升疾病早期確診率。但存在的問題是檢出率不高，尤其在惡性積液鑒別中難度較高。而后期發現的結核感染T細胞斑點試驗（Oxford Immunote Ltd，T-SPOT.TB）被認為有助于提升結核性胸膜炎診斷精準性[2]。本研究通過對結核性胸膜炎與非結核伴胸腔積液患者對比觀察，分析胸腔積液和外周血T-SPOT.TB在疾病診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫院結核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選擇非結核伴胸腔積液患者50例為對照組。對照組男29例，女21例;年齡30～71歲，平均（56.25±4.18）歲。觀察組男28例，女22例;年齡29～71歲，平均（57.04±4.23）歲。納入標準：①均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測;②簽署知情同意書;③獲取醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①存在腫瘤性疾病;②存在免疫功能障礙。兩組患者的性別與年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胸腔積液T-SPOT.TB檢測? 采集新鮮胸腔積液25 ml，采集淋巴細胞分離液行胸腔積液單個核細胞分離。應用磷酸鹽緩沖溶液洗滌離心細胞2～3次，顯微鏡下完成細胞計數。應用無血清1640培養基調整細胞水平3×105/ml。

1.2.2外周血T-SPOT.TB檢測? ?采集患者靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，充分混勻后送檢。外周血中單個核細胞分離、采集、計算同胸腔積液T-SPOT.TB檢測。

1.3觀察指標

統計胸腔積液T-SPOT.TB檢測結果及診斷準確度，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%;敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者胸腔積液T-SPOT.TB檢測結果比較

觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00%，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者外周血T-SPOT.TB檢測結果比較

觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3胸腔積液與外周血T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎效果比較

結核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測的90.00%， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4兩組患者檢測敏感度與特異度比較

觀察組診斷敏感度為90.00%，特異度為94.00%，對照組診斷敏感度為88.00%，特異度為92.00%。見圖1。

3 討論

多數結核性胸膜炎為急性發作，以全身中毒癥狀與胸腔積液所引發的局部癥狀為主[3]。其中結核性中毒癥狀常見為發熱、畏寒以及乏力等。局部癥狀可表現為胸部疼痛、呼吸困難以及干咳等[4]。胸部疼痛主要出現在胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，在深呼吸或咳嗽時，疼痛程度有所加重[5]。在胸腔內積液增多下，數天后胸痛程度可有所緩解或消失[6]。胸腔積液對于胸膜的刺激可引發反射性干咳，尤其在體位變化時咳嗽癥狀表現明顯[7]。而體征、積液量以及積聚部位存在密切關聯，若胸腔內積液較少，則胸部體征不明顯。關于結核性胸膜炎的發病機制，在機體健康狀態下，臟層與壁層胸膜表層存在較薄液體，具有潤滑作用。胸液循環在壁層與臟層體循環血管進入到胸膜腔，后在壁層胸膜的淋巴管微孔通過淋巴管回吸收。胸腔膜形狀與壓力在呼吸運動下隨之變化，胸腔內液體形成與吸收處于動態平衡狀態。結核分枝桿菌可通過直接蔓延或血行播散等途徑侵犯胸膜。而結核性胸膜炎的根本原因是細菌性胸膜炎。胸膜受到結核桿菌感染后，可出現針對抗原成分的遲發性變態反應，免疫調節細胞聚集在胸膜腔中，且分泌多種類型細胞因子。在此狀態下導致效應細胞活化，在吞噬與殺菌作用下，控制病原菌，或直接發揮出殺滅效果。結核菌對于胸膜的直接侵襲，導致菌體抗原進入胸腔激發機體，通過復雜細胞因子網絡形成免疫反應，為結核性胸膜炎的主要發病機制。

患有結核性胸膜炎可導致機體胸腔部位受到損傷，進一步影響到功能性[8]。對癥治療后基本可以達到痊愈效果。比較常見的治療方式為胸腔穿刺抽液治療，適合應用在胸腔內出現積液患者中[9]。若疾病發展到一定程度則可造成胸腔積液，抽液治療為常用對癥治療手段[10]。關于結核性胸膜炎的臨床診斷當前在疾病早期確診方面還存在一定難度，而若確診時疾病已經發展至中晚期則可增加治療難度，同時影響到愈后[11]。除此之外與非結核性胸腔積液等疾病，還可能出現誤診情況，也可影響早期有效治療[12]。在疾病診斷過程中，主要參考患者臨床表現與影像學檢查結果，以及胸腔積液常規生化檢查結果等[13]。

在結核性胸膜炎臨床診斷中，痰液檢查為基礎檢查項目。以往臨床認為，不存在肺實質病變的單純結核性胸膜炎患者無痰，為此不具有傳染性。針對無法行有創檢查，包括胸膜活檢或胸腔鏡下，痰液培養可發揮出重要作用。近年來分子生物學方法逐漸成為診斷結核性胸膜炎的發展趨勢，而細胞因子γ-干擾素（IFN-γ）在疾病診斷中的應用屬于研究熱點方向。IFN-γ也被稱之為免疫干擾素，是具有抗病毒與抗腫瘤等作用的細胞因子。通過活化的T細胞與NK細胞而產生，可有效調節機體免疫功能，能夠促進CD4+Th細胞向Th1細胞極化，刺激IL-2等細胞因子水平上升，進而發揮出活化免疫系統作用。IFN-γ被認為是機體免疫功能與清除體內病原體功能得以發揮的重要基礎。除此之外，IFN-γ還可激活巨噬細胞，強化其對結核桿菌殺菌作用，抑制結核分枝桿菌生長，達到提升機體抗結核免疫效果。結核性胸腔積液以淋巴細胞為主，借助于T細胞可發揮細胞免疫作用。受到結核分枝桿菌刺激，可產生高濃度IFN-γ，可影響抗結核桿菌防御機制。結核性胸膜炎發生后，T細胞在結核抗原刺激下，可導致胸腔積液中CD4+T細胞數量增長。此細胞屬于細胞因子IFN-γ的主要來源，為此，胸腔積液中常規可檢測出IFN-γ含量的異常變化。除對結核性胸膜炎的常規診斷之外，IFN-γ對于胸腔積液的良惡性鑒別也具有重要意義。結核性胸腔積液中IFN-γ的高水平表達，其實質是T淋巴細胞尤其是CD4細胞在分枝桿菌刺激下產生。癌性胸腔積液中IFN-γ水平相對較低，其原因可能為惡性腫瘤患者機體免疫，具有代表性的胃細胞免疫功能低下。有關報道顯示，將IFN-γ<60 pg/ml作為標準，診斷惡性胸腔積液敏感度可超過91%，特異度可超過95%。證實IFN-γ在結核性胸膜炎鑒別診斷中可發揮出重要價值，可作為良惡性胸腔積液判斷關鍵性參考指標。

現代臨床中將結核病的細菌學診斷陽性作為結核診斷的黃金標準，但其檢測陽性率偏低[14]。雖然胸腔鏡下胸膜活檢陽性率較高，但基于其有創性也較難作為常規檢查方式推廣應用。γ-干擾素釋放試驗是后期所出現的結核感染疾病免疫學診斷方法。其中結核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6（early secretory antigenic target 6，ESAT6）、培養濾液蛋白10（culture filtrate protein 10，CFP10）抗原是結核桿菌獨有的，在其他非結核分枝桿菌與卡介苗中并不存在，為此認為此項試驗的敏感度及特異度較高，同時還具有重復性好及速度上的優勢[15]。結核感染T細胞斑點試驗借助于酶聯免疫斑點試驗技術檢測在結核分枝桿菌特異抗原刺激下，釋放γ-干擾素效應T細胞數量，后通過二抗結核與酶及底物反應顯色原理形成斑點，借助于斑點數量顯示結核特異性T細胞數量。本研究結果顯示，觀察組患者胸腔積液檢測陽性率為100.00%，高于對照組的10.00% 差異有統計學意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測陽性率為90.00%，高于對照組的12.00%，差異有統計學意義（P<0.01），表明結核感染T細胞斑點試驗可輔助對結核性胸膜炎與非結核性胸腔積液進行鑒別。另外，結核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度為100.00%，外周血T-SPOT.TB檢測準確度為90.00%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。此結果進一步證實了在結核性胸膜炎診斷中，胸腔積液T-SPOT.TB檢測能夠為臨床診斷提供更為可靠的依據。

在結核分枝桿菌侵犯到機體后，部分患者基于自身抵抗力較差或結核菌毒性較強而出現結核表現，同時也有部分患者處在無癥狀潛伏感染狀態。在后者狀態下，基于獲得性免疫限制結核分枝桿菌入侵，但無法達到徹底清除的效果。在吞噬結核分枝桿菌巨噬細胞后背纖維包裹形成肉芽腫。在此情況下，潛伏感染者機體內可長時間存在結核分枝桿菌活菌，若機體免疫力下降則可導致結核復發。雖然在結核分枝桿菌入侵機體后可表現為兩種狀態，但活動性結核病或結核潛伏感染期，均能夠基于對機體刺激形成致敏T淋巴細胞。在應用外源性特異性抗原刺激外周血液中單個核細胞時，可快速形成效應T細胞。基于此，認為外周血T-SPOT.TB試驗檢測無法有效鑒別結核潛伏感染或活動性結核病，致使其在疾病診斷中的應用受到限制。對比之下，胸腔積液T-SPOT.TB試驗的特異度相對較高，應用價值也隨之提升。此項試驗不會受到患者年齡與營養狀態等因素的干擾，但其敏感度可基于結核病史而受到一定影響。

綜上所述，結核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測準確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結核伴胸腔積液。

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（收稿日期：2021-04-27）