子宮內膜息肉導致不孕的治療進展

摘要：子宮內膜息肉主要是由于宮腔內子宮內膜組織的局部增生導致的，這些組織是由血管、腺體、間質組成，表面覆蓋了子宮內膜。子宮內膜息肉導致生育能力下降，對于此病導致的不孕患者盡早干預可以很大程度上提高妊娠率。

關鍵詞：子宮內膜息肉;不孕;治療進展

【中圖分類號】R271.14 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

子宮內膜息肉（Endometrial Polyps，EP）是常見的宮腔病變，數量有單個的，也有多個的，不僅數量有差異，大小也從數毫米到數厘米不等，有帶蒂的，也有無蒂的。一旦宮腔內出現了子宮內膜息肉，治療不及時就會導致異常子宮出血，臨床表現為月經量增多、排卵期出血、經期延長，甚至不孕。中醫無對應病名，將之歸于“崩漏”、“癥瘕”、“不孕癥”等范疇。

1引起子宮內膜息肉的原因

1.1子宮內膜息肉的西醫病因

子宮內膜息肉與雌激素水平過高有關，如果子宮內膜只受到來自雌激素的刺激，缺乏孕激素作用，就可能導致子宮內膜無限制生長，導致內膜息肉。長期患有婦科炎癥未治愈的女性患子宮內膜息肉的概率更大，而且長期炎癥還會刺激到息肉，使之增大，甚至惡化。長期服用某種藥物，如他莫昔芬，發生子宮內膜息肉的概率高達30%-65%。

1.2子宮內膜息肉的中醫病因病機

盧蘇[1]認為腎虛是本病的根本病因。腎主生殖功能，調控胞宮的開合藏瀉，在女性生命進程中，經帶胎產、情志內傷等均可能耗傷氣血、腎精而致腎虛，《醫林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”腎氣虛則無力推動血行而致血瘀;腎陰虛則虛火灼液傷津致瘀阻;腎陽虛則虛寒凝滯致瘀積;正氣虛衰易使瘀血、痰濕等有形之邪排出不暢而停聚胞宮。

2子宮內膜息肉導致不孕

子宮內膜息肉是一種常見的婦科疾病。目前的調查顯示，越來越多的女性患有子宮內膜息肉，特別是年齡在40歲以上的女性。研究發現，子宮內膜息肉明顯導致生育能力下降，高達一半以上的不孕女性都是因為EP導致不孕。

子宮內膜息肉分大小、單發和多發的區別，小息肉或者數量少的息肉對妊娠不構成明顯影響，可以順利妊娠和分娩。但當息肉較大或者多次復發時，對妊娠就會形成不良影響。第一是擠占空間結構，第二是引起宮腔功能結構異常。子宮內空間是有限的（未孕狀態一般是5ml的容量），當出現較大的內膜息肉占位性病變后，就使正常的宮腔容積縮小變形，容易干擾受精卵著床，進而影響著床成功率;從功能結構上分析，子宮內膜息肉的生長容易影響子宮內膜的功能，宮腔內炎性因子增多、激素水平紊亂等因素，使宮腔容受性發生變化，不利于精子轉運與存活，影響受精卵在宮腔內的種植成功率，也會抑制胚胎發育導致流產。

3子宮內膜息肉導致不孕的治療

3.1保守療法：約25%的息肉可自行消退。輕微的子宮內膜息肉會隨著患者體內的性激素的變化而發生變化，這樣就會讓一些患者的息肉在月經期間自行脫落，所以就不需要采取任何的治療措施，特別是針對大小在1cm以下的，而且患者沒有任何癥狀的情況下，保守治療就更加合理。連續數月超聲提示子宮內膜息肉存在，月經改變，或有生育要求，可以選擇手術治療。

3.2清宮術：清宮術是在醫生看不到內部情況的情況下進行的，一般的操作很難刮除子宮息肉的根部，操作儀器也很難刮到宮底和宮角，所以效果不是特別好，而且，盲目進行清宮術，對子宮內膜的傷害也比較大，術后感染和宮腔粘連的概率會隨之增加。除特殊情況下，一般不建議做清宮術治療。

3.3中藥治療：中藥治療此類婦科疾病由來已久，《黃帝內經》指出治療癥瘕“衰其大半而止，不可猛攻峻伐，以免損傷元氣。”盧蘇[1]認為此病腎虛為本，血瘀為標，治療重在補腎調周固本，活血化瘀，緩消癥塊。臨床常用丹參、紅花、生山楂、蒲黃、五靈脂、石打穿、丹皮等活血化瘀藥，瘀血嚴重者可加三棱、莪術、水蛭類破血消癥藥，把握行經期因勢利導，若經量過多可以聯合大小薊、藕節炭、地榆炭等止血藥，以免出血量過多傷血耗氣。

3.4宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術：研究顯示，宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術比清宮術的效果更佳，因為通過宮腔鏡可以直接觀察到宮腔內的情況，操作起來更準確。對體積較大、有癥狀的息肉，或者短期隨訪未自然消退的無癥狀息肉，不孕癥伴有宮腔息肉，需要行宮腔鏡下息肉切除術及病理檢查。無論息肉大小均具有宮腔鏡檢查和切除指征，對于多發性的子宮內膜息肉和輸卵管子宮角息肉、子宮峽部息肉指征就更為明顯。宮腔鏡是目前唯一可以直視宮腔的儀器，尤其是微宮腔鏡，具有手術時間短、出血少、恢復快、保留臟器功能、患者滿意度高等優點，使得宮腔鏡成為診斷子宮內膜息肉的金標準和治療子宮內膜息肉的首選。

宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是一項簡單手術操作，通常在門診即可完成。患者術后幾天內可有少量陰道出血以及輕度不適，一般在使用抗炎藥（非甾體類）后癥狀會消失。大多數患者可在術后24小時內恢復日常活動。一般情況來說，考慮到超過70%的息肉在1年內持續存在，并且不孕癥患者的時間非常重要，他們中的大多數將接受其他的中西醫相關治療，建議在其他治療前行宮腔鏡下息肉切除術恢復正常解剖結構。研究顯示，子宮內膜息肉可能是不明原因不孕癥的潛在原因，宮腔鏡介入治療后，原發性和繼發性不明原因不孕癥的自發性妊娠率達到62%。

除此之外，術后還需要預防子宮內膜息肉的復發，EP的術后治療，西醫一般采用孕激素、米非司酮、避孕藥等藥物，或放置宮內節育器等。中醫藥治療EP術后多有報道，術后采取中藥化瘀調經湯治療之后術后三個月內復發率減少[2]。在日常生活中，我們可以通過以下幾種方式去預防：①改變生活方式，加強個人衛生，特別要注意陰部衛生，避免女性生殖系統反復細菌感染，炎癥發作;②減少人工流產及其他宮腔操作或手術;③如患有陰道炎要及時治療，防止炎癥逆行到子宮腔里;④定期做身體健康檢查，控制基礎疾病，如控制體重、血壓和血糖等。

4小結

總而言之，隨著不孕癥合并子宮內膜息肉發生率的增加，治療子宮內膜息肉對于提高妊娠概率是非常有必要的。目前子宮內膜息肉的治療以手術治療為主，藥物治療仍有待研究，中醫藥治療EP術后可改善子宮內膜厚度、提高臨床有效率、降低復發率、提高妊娠率，不良反應較少，較西藥治療有明顯優勢[3]，值得進一步探究。

參考文獻：

[1]陳瀾，盧蘇.盧蘇辨治子宮內膜息肉經驗[J].中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（7）：998-1000.

[2]孔利芬.化瘀調經湯預防子宮內膜息肉宮腔鏡術后復發的臨床有效性研究[J].臨床研究，2021，29（2）：119-120.

[3]高冰，孫晶.中醫藥治療子宮內膜息肉術后療效的Meta分析[J].中國民族民間醫藥，2021，30（1）：61-68.

工作單位：南京市鼓樓區婦幼保健所，婦女保健科，虞麗相，副主任中醫師