東海縣醫療保障基金監管現狀及對策

朱香巧

摘 要：本文通過醫療保障基金監管重點內容、方法等方面，查出分析東海縣醫療保障基金監管現狀的成因及對策并提出了建議

關鍵詞：醫療保障基金監管;現狀;對策

為深入貫徹落實習近平總書記“不忘初心，牢記使命”主題教育工作會議上的重要講話精神，守好百姓“救命錢、保命錢”確保基金安全有效、合理使用，助推東海醫療保障事業高質發展，根據國家、省、市縣相關文件，縣醫療保障局組織人員深入基層就醫療保障基金監管現狀開展了專項調研。

一、重點內容

針對公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;針對基層醫療機構，重點查處掛床住院、虛計費用、串換藥品、耗材和診療項目等行為。針對醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店與門診，重點查處盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。根據調研結果，找出“難點”“痛點”“堵點”“亮點”“短板”。

二、方法

成立基金監管調研組。調研組以分管局長為組長，深入基層，通過暗訪、座談會、個別談話、走訪回訪、蹲點調研、統籌區間交流、問卷調查等形式進行了此次調研活動。

三、現狀

（一）定點醫療機構

針對點定醫療機構，調研組利用醫保三級監管服務網絡深入醫療機構，通過分組包片、集中夜查、專家會審、智能監控等多種方式對定點醫療機構進行反復、長期的檢查。重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療、掛床住院、虛計費用、串換藥品、誘導參保人員住院、虛構醫療服務、超范圍開展醫療服務等行為。

發現的主要問題：

1、超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務。2、仍然存在虛記費用、串換藥品或診療項目等問題。3、采用減、免收起付線、自付比例或現金返還等辦法吸引參保人員就診。4、鄉鎮衛生院掛床問題仍然存在。5、部分定點門診存在店堂擺放問題。

（二）定點零售藥店

針對定點零售藥店，調研組利用醫保三級監管服務網絡的醫保服務臺深入點定零售藥店，通過現場稽核（店堂擺放、藥品進銷存等）、座談會、問卷調查、開展信用承諾及價格公示等方式，結合“三檢查五規范”活動（三查：一是查藥品“進銷存”管理;二是查違規用品的銷售;三是查“以藥換藥、串換藥品”等行為。五規范：一是規范定點零售藥店及門診門面標識;二是規范營業人員從業標準;三是規范醫保結算行為;四是規范監控終端使用;五是規范藥價和促銷行為）、“百店承諾無假貨”活動，分小組通過包片反復巡查，對全縣藥店的進銷存系統、店堂擺放情況、服務行為規范等多項內容進行了全面稽核。

發現的主要問題：

1、藥品進銷存管理依然不完善。2、店堂內擺放保健品、生活用品、食品的現象還存在。3、大額結算備案登記與非參保人結算備案登記部分未登記。

四、現狀分析及對策

（一）“難點”問題。鄉鎮衛生院掛床問題成為基金監管的“難點”問題，鄉鎮衛生院客觀原因：1是年輕人外出打工，只剩留守老人和兒童，老人住院又需接送兒童。2是鄉鎮衛生院條件相對落后，病人需回家洗漱。3是一級衛生院的功能定位。針對這些客觀原因造成的掛床，還是主觀上松懈管理、對醫保協議管理的不負責造成的。我局將通過1開展培訓及座談會加強鄉鎮衛生院的自身管理，提高服務意識，充分認識到“掛床”在醫保服務協議中的嚴重定位。2通過高頻次對鄉鎮衛生院進行夜查，逐步杜絕掛床現象的出現。3對問題嚴重、不知悔改的鄉鎮衛生院依照程序移送公安部門或紀檢監察部門。

（二）“痛點”問題。部分民營醫院超出《醫療機構執業許可證》準許范圍開展手術問題成為基金監管的“痛點”問題。針對此問題，我局將采取：1責令醫院停止一切超出《醫療機構執業許可證》準許范圍外的項目。2通過約談醫院法人的形式，使其加強管理、提高醫生業務水平、完善醫院硬件設備及時提升醫院等級。

（三）“堵點”問題。定點醫藥機構藥品及耗材購銷存系統不健全已成為醫保基金監管的“堵點”問題。按照上級部門要求：1積極開展和參與全市統一的藥品及耗材購銷存系統的測試和建設工作。2通過日常巡查，督促定點醫藥機構建立并完善各自的藥品及耗材購銷存系統。3通過協議管理，加強各定點醫藥機構對藥品及耗材購銷存系統管理的自覺性。

（四）“短板”層面。監管隊伍中嚴重缺乏藥品及醫療專業知識人員，成為基金監管的“短板”。解決此問題一是招收具有藥品及醫療專業知識的大學生及臨床工作人員。二是加強醫保監管隊伍自身業務能力培訓，提高監管水平。

五、“亮點”工作

1、在全市率先創建醫保三級監管服務網絡平臺。在縣二級及以上4家醫院設立醫保局派駐工作室、在縣二級以下31家醫院和23家定點診所設立醫保監管服務站、在所有定點零售藥店設立醫保監管服務臺。目前已有東海縣中醫院等8家定點醫療機構及零售藥店就成為了試點。2、醫保視頻監控網絡建設。不僅對所有兩定機構安裝高清視頻監控，還投入200萬元全市率先在醫保大廳配置監控中心，實現實時、回放等監管功能，對各類醫保違規行為形成強大威懾力。

六、建議

1、加強醫保政策宣傳。用好官網和微信公眾號等新媒體、用好各定點醫藥機構、政務大廳、街道（鄉鎮）等顯著位置，公開基金監管舉報獎勵辦法、舉報渠道、典型案例、宣傳醫保基金監管相關法律、法規及信用體系建設相關政策文件。并結合日常檢查、線索核查和專項檢查“主題月”活動以及自查自糾工作，形成醫藥機構上下共同維護醫保基金安全的誠信氛圍。

2、加強聯動監管機制。加強與公安、市場監督、衛健委、紀委、審計等部門合作，建立健全部門會商、統一部署、聯合檢查、信息共享、數據融合、案件移交、聯合懲戒等工作機制，提升監管綜合執法力度。

3、優化監管隊伍建設。按照省、市統一部署，完善明確監管人員工作職責，增加業務學習時間，利用學與考、走出去與請進來的方式，積極組織參加專業技能培訓、依法行政培訓、檢查實訓等執法人員培訓，提升監管能力與水平，全力鍛造職業化、專業化監管隊伍。

4、強化社會監督。鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題，完善并兌現造假騙保舉報獎勵制度，充分發揮群眾社會監督力量，加大造假案件曝光力度，強化震懾作用，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。

5、持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。綜合運用大數據、視頻監控、突擊檢查、線索檢查、現場檢查、飛行檢查等手段，繼續深入開展打擊欺詐騙保維護基金安全系列專項活動，堅持“零容忍”，打出組合拳，不斷織密扎牢醫保基金監管制度籠子，確保對定點醫藥機構基金監管全覆蓋，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。