前瞻性功能鍛煉對慢性腎臟病患者自體動靜脈內瘺成功率的作用研究

黃翠婷 尹海鷹 薛毅 吳美林 林夢蕾

【摘要】 目的：探討前瞻性功能鍛煉對慢性腎臟病患者自體動靜脈內瘺術成功率的影響。方法：以2018年7月-2020年5月在右江民族醫學院附屬醫院腎內科住院的慢性腎臟病患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組（n=45）和觀察組（n=46）。對照組按護理常規進行護理，觀察組在護理常規的基礎上增加前瞻性功能鍛煉。兩組于入組后2個月進行自體動靜脈內瘺術。比較兩組入組時及手術前血管情況變化，對比兩組內瘺手術成功率、術后并發癥及內瘺成熟情況。結果：兩組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度，術前橈動脈內徑、橈動脈血流速度，及對照組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術前頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度較入組時均改善，且觀察組術前頭靜脈內徑與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。相比于對照組，觀察組內瘺手術成功率更高，成熟時間更短，瘺靜脈內徑更大，血流量更充足，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：前瞻性功能鍛煉可以改善慢性腎臟病患者的血管條件，尤其利于增大頭靜脈內徑，亦可以提高內瘺手術成功率，縮短內瘺成熟時間，增加瘺靜脈內徑，加大內瘺血流量。

【關鍵詞】 前瞻性功能鍛煉 慢性腎臟病 自體動靜脈內瘺

Study on Effect of Prospective Functional Exercise on Success Rate of Autogenous Arteriovenous Fistula in Patients with Chronic Kidney Disease/HUANG Cuiting， YIN Haiying， XUE Yi， WU Meilin， LIN Menglei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-099

[Abstract] Objective： To investigate the effect of prospective functional exercise on the success rate of autogenous arteriovenous fistula in patients with chronic kidney disease. Method： Patients with chronic kidney disease who hospitalized in the Department of Nephrology of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from July 2018 to May 2020 were selected as the research subjects. These patients were divided into the control group （n=45） and the observation group （n=46） according to the random number table method. The control group was nursing according to nursing routine， and the observation group was adding prospective functional exercise on the basis of nursing routine. Patients in both groups underwent autogenous arteriovenous fistula operation 2 months after enrollment. The changes of blood vessel condition at the time of admission and before operation were compared between two groups， and the success rate of autologous internal fistula operation， postoperative complications and the maturation of arteriovenous fistula between two groups were compared. Result： There were no significant differences in cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups before admission， preoperative radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between two groups， and cephalic vein diameter， radial artery diameter and radial artery blood flow velocity between control group preoperative and after admission （P>0.05）. The diameter of cephalic vein， radial artery and radial artery blood flow velocity in the observation group were improved than those before operation， and the diameter of cephalic vein in the observation group preoperative compared with the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a higher success rate of arteriovenous fistula operation， shorter maturation time， larger vascular diameter of fistula vein and more sufficient blood flow， the differences between two groups were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Prospective functional exercise can improve the vascular conditions of patients with chronic kidney disease， especially to increase the diameter of cephalic vein， improve the success rate of fistula surgery， shorten the maturation time of fistula， increase the diameter of fistula vein， and increase the blood flow of fistula.

[Key words] Prospective functional exercise Chronic kidney disease Autogenous arteriovenous fistula

First-author’s address： Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.022

資料顯示，慢性腎臟病在我國的發病率高達10.8%[1]。隨著病情的發展，患者最終將進入終末期。血液透析治療是終末期腎臟病患者主要替代治療方式之一。其中，自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）被稱為是血液透析治療的首選血管通路[2-3]，其不僅遠期通暢率高、感染率低，且花費亦較低[4]。資料顯示，我國自體動靜脈內瘺使用率達到88.2%[5]。自體動靜脈內瘺的成功建立和使用，主要取決于患者血管的條件、術者的技術以及術后科學合理的維護。由于慢性腎臟病患者早期存在明顯的脂質代謝紊亂和慢性炎癥狀態，容易發生血管改變;為此，為提高手術成功率保證內瘺正常使用，術前改善血管狀態尤為關鍵。而在目前的報道中，以針對患者術后功能鍛煉及維護的研究為主[6-9]，對于術前功能鍛煉的相關研究報道國內外尚不多見。為此，筆者進行了相關的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年5月在右江民族醫學院附屬醫院腎內科住院的慢性腎臟病患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，患者及家屬能夠配合醫護人員;根據美國K/DOQI指南制訂的慢性腎臟病評估標準評估為4期或5期，選擇血液透析的替代治療方式，預計半年內進行血液透析治療，擬行自體動靜脈內瘺手術;未進行過血液透析治療及自體動靜脈內瘺術;Allen試驗陰性;選擇在本院隨診。排除標準：凝血功能障礙、長期使用抗凝藥物;存在心、腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭。最終納入91例患者，采用隨機數字表法進行分組，納入觀察組46例，對照組45例。本研究已取得右江民族醫學院附屬醫院倫理委員會批準（審批編號：YYFY-LL-2018-007），所有患者自愿加入，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立前瞻性干預小組 干預小組由8名人員構成，包括從事腎內科臨床工作的主治醫師1名、彩超室醫師1名、具有腎內科5年以上臨床工作經驗的護師及以上職稱的護理人員6名。收集研究對象的一般情況，包括年齡、性別、入組時及術前1 d橈動脈、頭靜脈內徑，自體內瘺手術成功率、術后并發癥、內瘺成熟時間、瘺靜脈血管內徑及肱動脈血流量。

1.2.2 常規護理方法 對照組按常規方法進行前期護理。具體如下：入院后由責任護士進行宣教，宣教內容包括血液透析的相關知識、AVF手術的目的、手術的原理、手術的方式及造瘺側肢體的血管保護方法，指導患者避免在擬造瘺側肢體進行抽血、輸血、輸液等操作，入組后2個月行自體動靜脈內瘺術，期間由責任護士定期電話隨訪。

1.2.3 前瞻性功能鍛煉方法 觀察組患者在常規護理的基礎上增加前瞻性功能鍛煉。功能鍛煉包括袖帶加壓配合握拳鍛煉。（1）住院期間，責任護士對患者及家屬進行術前鍛煉的相關培訓指導，包括血壓測量的注意事項（“四定”，定時間、定體位、定部位、定血壓計）、水銀血壓計使用的注意事項及袖帶使用的注意事項。（2）責任護士根據患者自身血壓情況，制定個體化袖帶加壓壓力。理想阻斷血流的壓力為在動脈搏動消失時的壓力基礎上上肢加壓2～3 kPa（16～24 mmHg）為宜[10]。為此，將患者鍛煉時加壓的壓力值設定為當日晨起時所測得舒張壓的基礎上加上20 mmHg。（3）袖帶纏于在肘窩上2～3 cm的上臂中部，以能插入一指的松緊度為宜，緩慢勻速打氣至指定壓力范圍后，關閉氣囊，保持袖帶壓力，指導患者開始進行握拳-松拳鍛煉，以“01-02-03……60”為口號，每次握拳或松拳各為一個節拍。持續鍛煉1 min后緩慢勻速放氣，休息1 min，此為一組鍛煉，之后再次打氣，開始下一組鍛煉，以五組為一周期，每天按早、晚分兩次進行，每次進行一周期鍛煉。（4）建立微信群聊，由專人每日在群內督促患者進行鍛煉，要求患者每日早晚打卡，分享鍛煉視頻，連續三日未打卡分享者視為不能堅持鍛煉，將移出組內。（5）連續鍛煉2個月后返院行內瘺術。

1.2.4 治療控制方法 研究中涉及的彩超檢查均由干預小組內的彩超室醫師進行，自體動靜脈內瘺術均由干預小組內的主治醫師進行，所有患者均于左側腕部進行頭靜脈、橈動脈端側吻合術。兩組患者術后按護理常規進行功能鍛煉及內瘺維護。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）頭靜脈、橈動脈內徑：由同一名彩超醫師使用同一全數字彩色多普勒超聲儀評估，包括入組時及術前1 d的血管情況。（2）手術成功標準：術后1周，可在吻合口附近觸及震顫，聞及血管雜音，視該內瘺手術成功。（3）術后并發癥：觀察兩組術后4周內并發癥發生情況，包括切口滲血、血栓形成、術側肢體腫脹、竊血綜合征、感染及充血性心力衰竭。（4）內瘺成熟時間：內瘺成熟所需時間，要求可在內瘺處觸及震顫，聞及血管雜音，頭靜脈平直、表淺、易穿刺，血管壁彈性好，穿刺區域充足;彩超監測頭靜脈內徑>5 mm，血流量>500 mL/min[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組入組時與術前頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度比較 兩組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度，術前橈動脈內徑、橈動脈血流速度，及對照組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術前頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度較入組時均改善，且觀察組術前頭靜脈內徑與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術成功、并發癥及內瘺成熟情況比

較 觀察組手術成功率高于對照組（P<0.05）。術后4周，觀察組出現切口滲血2例、血栓形成1例，對照組出現切口滲血2例、肢體腫脹1例及血栓形成2例，兩組均未發生感染、竊血綜合征、充血性心力衰竭等并發癥，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。相比于對照組，觀察組內瘺成熟時間更短，瘺靜脈內徑更粗，肱動脈血流量更大，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 自體動靜脈內瘺前瞻性功能鍛煉可以改善血管條件 穩定的血管通路是提高血液透析患者生存率和生活質量的關鍵[12]，中國血透血管通路專家共識指出，在慢性腎臟病患者的管理中應遵循“內瘺第一（fistula first）”的原則[3，11，13]。理想的自體動靜脈內瘺應具備：頭靜脈直徑>2.5 mm，橈動脈直徑≥2.0 mm[14-15]。術前理想的血管條件是自體動靜脈內瘺成功建立的關鍵，術前對血管的評估尤為重要[16]。若血管條件不理想，直接影響內瘺手術的成功率，從而影響患者的治療。現有研究表明，適當的術前功能鍛煉對上肢血管的血液循環有促進作用。張敏等[17]將握力器使用于正常人群中，觀察到進行握力器鍛煉后明顯促進了上肢靜脈血液循環。本研究應用阻斷肢體血流的原理[10]，在阻斷回流的情況下，進行握拳運動，利用手臂肌肉收縮對上肢血管產生擠壓作用，使上肢靜脈內壓力升高，從而達到擴張血管管腔、促進動脈血流速度的效果。本研究結果顯示，兩組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度，術前橈動脈內徑、橈動脈血流速度，及對照組入組時頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術前頭靜脈內徑、橈動脈內徑及橈動脈血流速度較入組時均改善，且觀察組術前頭靜脈內徑與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可知，前瞻性功能鍛煉為慢性腎臟病患者提供了改善血管條件的方式，其對頭靜脈影響較為顯著。

3.2 自體動靜脈內瘺前瞻性功能鍛煉可以增加手術成功率 本研究觀察組內瘺手術成功率為91.30%，與陳浩等[18]學者92.1%的內瘺手術成功率接近，高于國外研究50%～70%的成功率[19]。究其原因，考慮與功能鍛煉后血管內徑的增大有關。手術者的技能以及患者血管內徑為決定手術成敗的重要因素。本研究中，由同一手術者進行手術，確保了手術操作者的同一性。故考慮引起兩組患者內瘺成功率不同的原因與患者血管內徑有關。術前規律功能鍛煉使觀察組患者血管內徑明顯增粗，從而增加了手術成功率。

3.3 自體動靜脈內瘺前瞻性功能鍛煉對內瘺術后并發癥影響不顯著 本研究中，兩組術后4周內瘺相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組共出現切口滲血4例、血栓形成3例及肢體腫脹1例。切口滲血可能與術者縫合方式、患者凝血情況及術中肝素使用等存在關聯，而本研究由同一術者按同一手術方式進行手術，基本排除術者及肝素用量引起的差異，預計主要與患者自身凝血情況有關。早期血栓形成與手術操作、缺乏鍛煉及血流量較少三者相關[20]。肢體腫脹多為術后血流量增加，患者存在中心靜脈狹窄等問題而導致肢體血管靜水壓增高，出現肢體腫脹。患者接受血管改造手術時，面臨相同的病理生理學、血管損傷、重建等問題[21]，患者本身不同的內環境情況造成相對應的差異表現，引起相關并發癥發生率各異。前瞻性功能鍛煉并未對并發癥的發生有顯著影響。

3.4 自體動靜脈內瘺前瞻性功能鍛煉可以促進內瘺成熟 一般而言，自體動靜脈內瘺成熟需要4～12周的時間。日本的血管通路指南提出，術后2～3周自體內瘺成熟后即可使用[22]。本研究中，觀察組內瘺成熟時間為（3.43±1.11）周，用時比對照組短（P<0.05），與呂忠美等[23]學者通過圍手術期鍛煉縮短內瘺成熟時間的研究結論一致。與此同時，本研究觀察組患者內瘺靜脈血管內徑、肱動脈血流量均高于對照組（P<0.05）。可能與觀察組患者通過術前規律鍛煉使血流增加，加大血流對血管壁的壓力，增加血管內徑，達到促進內瘺成熟的效果。現有研究表明，運動后血液循環中促進血管擴張、充盈的組胺等物質明顯增多，使血流量增加明顯[24]。血透能夠順利進行依賴于穩定的血管通路[12]。縮短內瘺成熟時間，促進內瘺血管成熟，加大血管內徑，進一步增加內瘺血流量，一方面為患者做好了透析準備，可減少患者頸靜脈、股靜脈等穿刺造成的創傷，避免由此引起的相關并發癥，比如中心靜脈狹窄、血栓、感染等[25];另一方面，通過對疾病治療節奏的把控可以增加患者治療的信心，取得患者的積極配合。

總之，自體動靜脈內瘺術前功能鍛煉可以顯著改善患者血管條件，增加內瘺手術成功率，縮短內瘺成熟時間，促進內瘺成熟，為患者進行血透治療做好充足的準備。本研究根據患者個體情況設置個體化、針對性的加壓鍛煉力度，增加患者接受意愿，術前前瞻性鍛煉需要取得患者和家屬的共同配合和堅持，通過前期的規律鍛煉，養成患者良好的遵醫行為，為患者長期規律透析奠定基礎，利于護患關系的促進，增進醫患和諧。且術前功能鍛煉不增加患者經濟負擔，過程簡單無痛苦，值得臨床推薦。但本研究未對前瞻性功能鍛煉的時間長短進行劃分，建議可開展不同時間維度的前瞻性功能鍛煉，以評估最佳的鍛煉時間。

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（收稿日期：2021-08-04） （本文編輯：程旭然）