改良子宮動脈上行支結扎術在基層醫院預防高危妊娠剖宮產產后出血的研究

姚海鳳 張 晶 董海玲 孫雪蓮 于子桐 李燕嶺

(壽光市人民醫院產科 山東 壽光 262700)

產后出血(PPH)是產婦常見的并發癥，自然分娩產婦若在產后24h內，出血量超過500ml，或剖宮產產婦圍術期出血量超過1000ml，則可判定為PPH[1]，PPH發生后需立即進行搶救，否則會導致產婦死亡。隨著二孩政策的放開，全國婦幼衛生健康報顯示：2017年全國高齡(≥35歲)的孕產婦比例升至17.13% ，經產婦比例高達84.07%，超過40%的高齡孕婦都存在剖宮產史[2]。隨之引發的是剖宮產率的升高，而剖宮產手術的出血量顯著高于陰道分娩，其出血量多而急，對產婦與嬰兒的生命安全造成威脅。PPH大多發生于產后2 h內，更迅猛發生于胎盤娩出后半小時內，因此，在PPH發生高峰時段前制定出積極有效的預防措施是降低產后出血發生率，從而降低我國產婦死亡的關鍵環節。目前的預防措施主要有：一、藥物：臨床上多有使用縮宮素聯合麥角新堿或縮宮素聯合卡前列素氨丁三醇或卡貝縮宮素降低產后出血的風險，但有藥物不良反應，應注意高血壓、心臟病患者禁用，部分病人同時頭痛、頭暈及胃腸道反應明顯。二、手術：多用于發生產后出血時的治療措施，其中子宮動脈上行支結扎術是臨床常用手術方法之一，此術止血迅速、可靠，臨床上應用廣泛，但在高危]孕婦剖宮產術中預防性結扎并不多見[3]。基層醫院醫療設施落后，醫療條件有限，一旦出現難以糾正的產后出血，處理更棘手。本研究通過在高危妊娠剖宮產術中，實施改良子宮動脈上行結扎術，有效預防產婦產后出血情況的發生，為進一步分析此術式的臨床優勢，現以90例高危孕產婦為對象，設置兩組對照試驗，展開下述報道。

1 資料與方法

1.1 病例資料。選自2020年1月-2020年7月在我院行剖宮產術的高危孕產婦105人：高危妊娠剖宮產孕婦包括≥40歲的高齡、瘢痕子宮合并妊娠期糖尿病及高血壓、瘢痕子宮合并中重度貧血或血小板減少、瘢痕子宮合并超重病人(體重指數≥28)、瘢痕子宮合并重度子癇前期、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、三次及以上子宮手術史等，但對照組9例患者失訪，研究組6例失訪，最終樣本量為90例。兩組產婦資料齊全，相關數據差異甚微(P>0.05)，可進行后續比較。

1.2 方法。對照組：藥物(縮宮素10U宮體注射聯合卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素、馬來酸麥角新堿，在藥物預防無效的情況下再行雙側子宮動脈上行支結扎術或/和宮腔填塞)。

研究組：縮宮素10U宮體注射聯合手術預防(在胎兒娩出后胎盤娩出前行改良子宮動脈上行支結扎術，宮腔內填塞1或2塊紗布，然后結扎血管，即在結扎時無需提出子宮，僅暴露并提起圓韌帶，迫使內部無血管區(位于子宮動靜脈外側)充分暴露，手術者側，從子宮峽部動脈往內部深入2cm，手術者自己暴露本側圓韌帶，從前向后貫穿縫合-----子宮動靜脈外側無血管區由后向前穿出結扎；而助手側助手暴露圓韌帶，按照從前到后順序從無血管區出針，子宮側由后向前出針，然后取出填塞的紗布，其后手術步驟相似，娩出胎盤胎膜并清理宮腔依次縫合。術后記錄兩組相關指標：出血量(術中、術后24h)、手術時間、住院時間等指標，觀察預防性行改良子宮動脈上行支結扎術在預防產后出血中的優勢。

1.3 統計學方法。

2 結果

2.1 兩組相關手術數據對比

手術時間、出血量兩組相比，研究組均較短/少(P<0.05)，HGB與HCT下降兩組相比，研究組下降程度較低(P<0.05)，兩組住院時間相比，差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關手術數據對比

2.2 兩組病例月經復潮情況比較

兩組患者的月經復潮率比較，組間無差異(P>0.05)(見表2)。其中復潮患者平均復潮時間(月)為：對照組7.60±2.10月、研究組8.20±2.15月，組間相比差異甚微(t=1.252，P=0.214)。

表2 兩組孕產婦的月經復潮情況 n(%)

2.3.兩組輸血情況比較：對照組剖宮產48人，輸血12人，輸血比率25.00%，病例組42例，輸血4人，輸血比率9.52%，雖然比較無明顯統計學意義，但對照組的輸血率明顯高于研究組，可能跟病例數少有關。(表3)

表3 兩組病例輸血情況比較

3 討論

目前我國已開放三胎鼓勵政策，孕婦數量增加，分娩率提高，高齡以及剖宮產術后再妊娠者較前增加明顯。基層醫院承擔著周邊鄉鎮、縣市區的分娩任務，高危妊娠多，醫務人員少，技術力量薄弱，為保障孕產婦安全分娩，降低產后出血率，進而防止產婦死亡，尋求積極預防高危妊娠剖宮產產后出血的措施尤為重要。

產后出血誘因較多，主要包含：高齡及肥胖[4-5]、血小板過少、羊水多、胎盤前置、感染等[6]。直接導致產后出血的兩大主要原因，一是子宮收縮乏力，約占70%，二是胎盤因素，主要有前置胎盤、胎盤植入、胎盤殘留等，而剖宮產術后再妊娠的增加也導致了胎盤因素引發的產后出血發生率的增加。剖宮產術中出血的高峰時間段主要在胎盤娩出后半小時內，因此是否在胎盤娩出前即進行干預來預防產后出血的發生，是我們的研究目的。本研究通過對42例行剖宮產分娩的高危妊娠孕產婦，實施雙側子宮動脈上行支結扎術，并比較兩組產婦圍術期的相關指標，結果顯示研究組的手術時間更短，出血量更少，術后輸血率更低，術后HCT下降、HGB下降程度低于對照組( P<0.05)，因此我們認為，在胎盤娩出前，預防性地行雙側子宮動脈上行結扎術能有效預防產后出血的發生，而且對孕產婦無明顯不良影響。

子宮動脈上行支結扎術因其簡單、易操作、止血牢固可靠而在臨床上應用廣泛，傳統的子宮動脈結扎術是指手術者一只手握住子宮，并向另一側牽拉，將子宮切口拉開，子宮肌層穿針(由前向后)，出針后從外側韌帶無血管區穿針，由后向前的順序出針，然后打結[7]。但是在基層醫院掌握此手術方法的醫務人員并不多見，特別是臨床一線的值班人員。而改良后的子宮動脈上行支結扎術即在結扎時無需提出子宮，僅提起圓韌帶，暴露圓韌帶內子宮動靜脈外側無血管區，在子宮峽部動脈內2cm處，從前向后或從后向前貫穿縫合-----子宮動靜脈外側無血管區，此方法簡單易行，并且容易掌握。

以往雙側子宮動脈上行支結扎術主要用于藥物治療無效的產后出血，其有效率約83%[8]。而藥物治療無效往往產后出血量已經較大，雖然可以使用結扎血管或宮腔填塞等處理，但因處理時間的滯后，產婦可能出現凝血功能異常、失血性休克等引起難治性產后出血，需要使用大量的醫療資源來搶救，甚至付出生命代價。因此，選擇結扎的手術時機尤為重要。本研究認為胎兒娩出時，但胎盤還未娩出，此時迅速對雙側子宮動脈進行結扎，及時阻斷胎盤娩出后的洶涌出血，并對兩組產婦產后月經復潮的時間進行研究分析，對產婦的內分泌情況未見有明顯影響。因此，在胎盤娩出前行改良雙側子宮動脈上行支結扎術，對預防高危妊娠剖宮產產后出血效果肯定，手術簡單易學，值得推廣。

在所有的預防方法中，最根本的是從孕期做起，孕期體重管理，運動管理，飲食管理，鐵劑、鈣劑、多種維生素等的合理補充，孕期對于高血壓、妊娠期糖尿病等的預防，盡量減少嚴重孕期并發癥的發生，增加經陰分娩的機會，減少二次、三次剖宮產幾率，減少胎盤植入、兇險型前置胎盤的發生，減少嚴重分娩并發癥的發生。畢竟產后出血的治療各種方法雖有它的成功率，但多少都有一定的風險。

綜上所述，在高危妊娠剖宮產術中預防性行改良子宮動脈上行支結扎術可有效減少產后出血風險，降低輸血比率，改善產婦結局，建議在臨床上推廣應用。