臨床實習階段外科教學的幾點思考

倪晨明?王震?莫代海?李剛

關鍵詞：教學改革;醫學生;外科學

【中圖分類號】 R4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

臨床實習是醫學生從完成基礎和臨床理論課程到正式成為一名醫師的關鍵階段，這一階段主要的任務是培養學生正確的臨床思維和臨床實際問題的處理能力，完成從一名醫學生到臨床醫師的“角色”轉換。在新的醫療形勢下，較好地完成這一任務是臨床教學值得深思的問題。

1 重視綜合素質的培養

一個好的外科醫師，必須具備良好的綜合素質：思想素質、文化素質和心理素質等各方面的素質[1]。作為一個救死扶傷的外科醫師，首先要有高尚的醫德醫風，才能自覺抵制社會上不良風氣的影響;作為與人打交道的醫務工作者，還必須具有良好的表達能力和與他人溝通的能力，這樣才能避免由于語言能力的欠缺造成醫患之間的矛盾，甚至延誤患者的治療;一個優秀外科醫師的成長是一個循序漸進的過程，社會上一舉成名的人很多，但一夜成名的外科醫師卻從未耳聞，因為外科醫師的成長需要長期經驗積累、厚積薄發的;在遇到搶救患者、術中出血等緊急情況時要沉著冷靜，還必須要有決斷的勇氣，因此，沒有良好的心理素質是不可能成為一個好的外科醫師的。由于課程設置的缺陷和醫學生本身課程繁重，綜合素質的培養往往流于形式。因此，在臨床實習階段，帶教老師應當以身立教，在醫德醫風、醫患關系以及學習和工作等方而影響學生、引導學生，不斷培養和提高自身的綜合素質。

2 重視內外兼修

隨著醫學科學的飛速發展，學科分科越來越細，長海醫院的普通外科就已經分為六個專業病區，這樣做的優點是學科專業化、系統化，但是分科過細也有其弊端，就是專科醫師容易只見樹木不見森林，非常重視三級學科的學習，卻忽視了二級以上學科（大內科、大外科）的診療水平的提高。實習生臨床實習時對自己感興趣的專業科室會熱情高漲，學習認真，在其他科室輪轉時可能應付了事，外科實習帶教老師應當適時引導，糾正這種偏向，通過恰當的臨床實例使其明白一個患者的疾病往往涉及多系統、多器官，要有效、快捷地解決多系統和多器官的問題，沒有內外兼修的堅實基礎恐怕很難做到。例如老年患者，往往都有較多慢性基礎疾病：心血管疾病、糖尿病、肺部疾患等等，如果只具有外科的診療技術，而沒有大內科的基礎，那就只能是一個“跛腳”醫師，這種醫師在碰到外科患者因內科疾病需要搶救時只有束手無策等待會診一條路了。相應的，一些內科疾病患者突然急性闌尾炎或膽囊炎發作臨床上并不少見，如果缺乏基本的外科基礎很可能會延誤病情，甚至造成闌尾或膽囊穿孔等嚴重后果。所以，只有夯實大內大外科的基礎，才能在疾病診斷、鑒別診斷時能夠做到準確、全面。大內科、大外科的基礎打得越堅實，專業方向的金字塔才能建得越高[2]。

3 重視循證醫學思維的培養

循證醫學（Evidence-based Medcine ， EBM）一詞起源于20世紀80年代，Sackett將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據來制定患者的診療措施”[3];循證醫學是以證據為基礎的醫學，其核心是強調證據，要求在嚴格的科學證明的基礎上開展醫療工作。EBM被譽為“20世紀醫學新思維”，日益引起廣大外科醫師的關注。

實習同學剛剛完成基礎醫學理論和臨床基本理論的學習，對臨床實習充滿好奇和神秘感，對帶教教師尤其對專家教授有一定程度的崇拜，因此十分愿意聽從專家的經驗意見和權威參考書的觀點來處理患者。誠然，臨床經驗十分重要，但帶教教師讓實習醫師重視臨床經驗的同時，更應該讓其留意經驗醫學可能存在的一些弊端，例如時間的滯后性、患者的特殊性等等，引導領會EBM的思維方法，充分發揮其較高的計算機水平和從互聯網獲取新知識的能力，將實習當中碰到的實際問題用EBM的思維方法進行解決。

EBM強調將臨床證據、外科醫師的個人經驗結合患者的實際情況和自身意愿，目的是制定出“最佳方案”[4]，因此帶教老師應讓實習同學認識到當前的醫學模式已經從單純生物醫學模式轉變為社會-心理-生物醫學模式，外科醫師的觀念也應當有所轉變，臨床上治療方案除考慮到患者的短期療效外，還應當注意到患者死亡、殘障、日常生活能力、幸福度等等長期的預后指標，還應該考慮到倫理、經濟方面的問題，應以患者為本，一切從患者利益出發，制定出最有效、最科學的診療方案。

參考文獻：

[1]楊鎮.重視外科科學研究的理地思維[J].中國實用外科雜志，2003，23（1）：3.

[2]吳仁友，王雄國，胡天佐，等.完善住院醫師規范化培訓的思考與對策[J].上海高等醫學教育，2004（48）：67.

[3]kreder H J. Evidence-based surgical practice：what is it and do we need it？ Word Surg，1999，23（12）：1232

[4]張小澍，丁福康，潘叔文，等.醫學模式的轉變與循證醫學[J].醫學與哲學，2005，26（2）：64