糖尿病腎病血液透析患者AVF失功的危險因素分析

李紅　楊嫻　章春艷

【摘要】 目的：探討糖尿病腎病（DN）血液透析患者自體動靜脈內瘺（AVF）失功的危險因素。方法：回顧性分析2020年1月-2021年7月在九江市中醫醫院行血液透析治療的96例DN患者臨床資料，分析DN血液透析患者AVF失功的危險因素。結果：DN血液透析患者AVF失功發生率為18.75%（18/96）。單因素分析顯示：年齡、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間均與DN血液透析患者AVF失功有關（P<0.05）;性別、病程、體重指數、內瘺使用時間、吻合方式、穿刺方式均與DN血液透析患者AVF失功無關（P>0.05）。多因素分析顯示：年齡≥60歲[β=1.203，OR=3.331，95%CI（1.154，9.618）]、低血壓[β=1.222，OR=3.393，95%CI（1.180，9.752）]、營養不良[β=1.356，OR=3.882，95%CI（1.340，11.246）]、高脂血癥[β=1.065，OR=2.900，95%CI（1.010，8.325）]、高磷血癥[β=1.694，OR=5.440，95%CI（1.736，17.050）]、止血壓迫時間≥30 min[β=1.262，OR=3.533，95%CI（1.243，10.037）]均是DN血液透析患者AVF失功的高危因素（P<0.05）。結論：DN血液透析患者AVF失功與年齡、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間有關。

【關鍵詞】 糖尿病腎病 血液透析 自體動靜脈內瘺 危險因素

Analysis of Risk Factors of AVF Failure in Hemodialysis Patients with Diabetic Nephropathy/LI Hong， YANG Xian， ZHANG Chunyan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： -171

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of autogenous arteriovenous fistula （AVF） failure in hemodialysis patients with diabetic nephropathy （DN）. Method： The clinical data of 96 patients with DN who underwent hemodialysis in Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the risk factors of AVF failure in hemodialysis patients with DN were analyzed. Result： The incidence of AVF failure in hemodialysis patients with DN was 18.75% （18/96）. Univariate analysis showed： age， hypotension， malnutrition， hyperlipidemia， hyperphosphatemia， time to stop blood pressure were related to AVF failure in hemodialysis patients with DN （P<0.05）; gender， disease course， body mass index， internal fistula use time， anastomosis method， and puncture method were not related to AVF failure hemodialysis patients with DN （P>0.05）. Multivariate analysis showed： age ≥60 years old [β=1.203， OR=3.331， 95%CI （1.154， 9.618）]， hypotension [β=1.222， OR=3.393， 95%CI （1.180， 9.752）]， malnutrition [β=1.356， OR=3.882， 95%CI （1.340， 11.246）]， hyperlipidemia [β=1.065， OR=2.900， 95%CI （1.010， 8.325）]， hyperphosphatemia [β=1.694， OR=5.440， 95%CI （1.736， 17.050）]， time to stop blood pressure ≥30 min [β=1.262， OR=3.533， 95%CI （1.243， 10.037）] were high risk factors for AVF failure in hemodialysis patients with DN （P<0.05）. Conclusion： AVF failure in hemodialysis patients with DN are related to age， hypotension， malnutrition， hyperlipidemia， hyperphosphatemia and time to stop blood pressure.

[Key words] Diabetic nephropathy Hemodialysis Autogenous arteriovenous fistula Risk factors

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.041

糖尿病腎病（DN）發生、發展與腎血流動力學異常、糖代謝紊亂、遺傳等因素密切相關，尿中排出微量白蛋白是其早期表現，隨著病情發展可出現蛋白尿，甚至進展為慢性腎功能不全[1-2]。血液透析是治療晚期DN的常用手段，可有效延緩病情發展，延長患者生存期，而血液透析治療成功的關鍵在于建立永久性血管通路。自體動靜脈內瘺（AVF）具有通暢率高、感染率低、使用便捷等優點，是血液透析常用的血管通路，但使用過程中部分患者會出現AVF失功，影響透析效果，也是患者再入院的重要原因之一[3-4]。早期了解DN血液透析患者AVF失功的相關危險因素，及時制定相應的防治措施，有助于維持血管通路良好狀態，避免AVF失功，延長AVF使用時間。此次研究統計、分析在九江市中醫醫院行血液透析治療的96例DN患者臨床資料，探討DN血液透析患者AVF失功的危險因素，為后期護理措施制定提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2021年7月在九江市中醫醫院行血液透析治療的96例DN患者臨床資料。納入標準：均符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》相關DN診斷標準[5];血液透析治療>3個月，每周透析≥2次;病歷資料完整。排除標準：嚴重內科疾病，如心肌梗死、肝功能衰竭、心力衰竭等;合并惡性腫瘤;因百草枯中毒、膿毒癥等其他因素需行血液透析;存在頸動脈血栓、下肢靜深靜脈血栓等栓塞病史。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 經醫院病歷系統收集、整理入組患者資料，如年齡、性別、病程、體重指數、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、內瘺使用時間、吻合方式、止血壓迫時間、穿刺方式、AVF失功等。血漿總膽固醇水平>5.17 mmol/L即為高脂血癥;血清磷濃度>1.78 mmol/L為高磷血癥;白蛋白水平<30 g/L、體質量低于理想正常值80%、前白蛋白<0.2 g/L、轉鐵蛋白<2 g/L為營養不良;舒張壓<60 mmHg、收縮壓<90 mmHg為低血壓。AVF失功判斷標準：瘺管充盈不良，聽診無血管雜音，搏動、流出道震顫消失或減弱、觸之無搏動，透析泵控時機血流量不足200 mL/min，或彩超聲檢查顯示血管動靜脈內流直徑<2.7 mm，無法滿足透析要求。

1.3 觀察指標 分析DN血液透析患者AVF失功的危險因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素分析使用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DN血液透析患者AVF失功現狀 DN血液透析患者AVF失功發生率為18.75%（18/96）。

2.2 DN血液透析患者AVF失功的單因素分析 單因素分析顯示：年齡、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間均與DN血液透析患者AVF失功有關（P<0.05）;性別、病程、體重指數、內瘺使用時間、吻合方式、穿刺方式均與DN血液透析患者AVF失功無關（P>0.05）。見表1。

2.3 DN血液透析患者AVF失功的多因素分析 DN血液透析患者AVF失功的影響因素變量（年齡、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間）賦值情況，見表2。多因素分析顯示：年齡≥60歲、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間≥30 min均是DN血液透析患者AVF失功的高危因素（P<0.05），見表3。

3 討論

血管通路是血液透析患者的生命線，其使用壽命對血液透析治療至關重要，而AVF是血液透析血管通路的首選，具有流量好、壽命長、護理簡單、控制感染效果好等優點[6-7]。但部分患者會出現AVF失功，影響透析治療效果，其中DN患者AVF失功發生率較高，可能是因患者體內高血糖狀態會增強血小板活性、損害動靜脈血管內皮、誘導血管重構和血管內膜增生、增加血管內膜基質過氧化物沉積等，造成內瘺狹窄或栓塞，而影響內瘺功能[8-9]。

篩查影響DN血液透析患者AVF失功的相關危險因素，指導臨床制定相應的防治措施，對于預防AVF失功發生、提高血液透析治療效果至關重要。本研究結果顯示，年齡≥60歲、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間≥30 min均是DN血液透析患者AVF失功的高危因素。分析原因在于：（1）老年患者合并多種基礎疾病，且血液黏稠度提高，極易出現內瘺血栓、狹窄等不良情況，且血管細、脆、滑、彈性降低，再加上機體器官組織功能處于衰退狀態，易出現動脈粥樣硬化，增加內瘺操作難度，易發生AVF失功[10-11]。（2）低血壓可引起內瘺處血流速度降低、血流量減少，造成血液凝固性和黏稠度提高，進而加重血管損傷，增加血栓發生風險。加之透析期間有效循環血容量減少，血管彈性和血管壁內部壓力明顯降低，增加血管斷流或血栓發生可能性，易造成AVF閉塞而失功[12-13]。（3）營養不良會對機體血管內皮細胞的再生與修復功能造成影響，內皮細胞難以及時再生，促使凝血系統活化及血栓形成，血管順應性降低，進一步增加動靜脈內瘺血管吻合難度，易發生內瘺閉塞，增加AVF失功發生風險[14-15]。（4）高脂血癥者多存在脂代謝異常，透析治療時會有大量低密度脂蛋白的脂質沉積于內瘺血管處，促使動脈粥樣硬化及血栓形成，并可直接封閉動靜內瘺，易誘發AVF失功[16-17]。（5）高磷血癥者體內血磷水平升高會引起內瘺血管鈣化，造成管腔狹窄，嚴重時可致血管閉塞，增加AVF失功發生率[18-19]。（6）隨著止血壓迫時間的延長會逐漸減慢血管內血液流通速度，致使受壓部位組織發生內皮細胞損傷和缺氧、酸中毒等不良情況，甚至阻礙血液流通而引起血管閉塞，增加AVF失功發生率[20-21]。

針對上述情況，臨床可實施以下幾點措施干預：（1）若患者血壓偏低時，可使用低溫可調鈉透析，增加血管外阻力，維持有效血容量，防止出現癥狀性低血壓。（2）利用營養風險篩查量表（NRS-2002）篩查患者營養風險，對于營養不良患者可按照飲食習慣、喜好和病情制定針對性的飲食計劃，合理攝入所需能量，對于營養風險高患者可行腸內營養支持，以改善營養狀態。（3）對于血脂高者積極給予降脂藥物治療，并叮囑患者飲食中減少花生、核桃、油炸食品、肥肉等高脂肪食物攝入。（4）對于血磷水平偏高者設置高磷食物紅線與低磷飲食綠線，前者包含堅果類、動物內臟、海鮮、肥肉等，后者包含冬瓜、豆油、豬瘦肉、麥淀粉、蘋果、雞蛋等，對于已存在高磷血癥者需遵醫囑口服磷結合劑治療，降低血磷水平。（5）穿刺針完全拔出后，用消毒棉球覆蓋穿刺點，用彈力帶按壓，以能觸摸到血管震顫且不出血為宜，一般時間為30 min以內。

綜上所述，年齡≥60歲、低血壓、營養不良、高脂血癥、高磷血癥、止血壓迫時間≥30 min均是DN血液透析患者AVF失功的高危因素。

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（收稿日期：2021-10-27）

①江西省九江市中醫醫院 江西 九江 332000

②江西省中醫腎病臨床醫學研究中心

通信作者：李紅