分級復溫策略對創(chuàng)傷凝血病患者超早期復溫的護理研究

彭小玲 張昕 章芩

【摘要】目的：探討分級復溫策略在創(chuàng)傷凝血?。═IC）患者中的應用價值。方法：選取2020年7月至2021年7月收治的96例急性創(chuàng)傷患者為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（48例）采用常規(guī)復溫措施，觀察組（48例）采用分級復溫策略。觀察不同時間點生命體征、凝血指標，評估預后情況。結果：兩組達急診科時體溫、平均動脈壓（MAP）相近（P >0.05），觀察組入急診室0.5.h、1.h 時，體溫、MAP 與對照組相比顯著升高（P <0.05）。兩組達急診室檢查活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（Fib）相近（P >0.05）;觀察組入急診室1.h 的 APTT、PT和 TT 與對照組相比明顯更短， Fib 與對照組相比顯著降低（P <0.05）。觀察組搶救成功率為95.83%，明顯高于對照組的85.42%（P <0.05）;觀察組寒顫、酸中毒發(fā)生率分別為6.25%、2.08%，明顯低于對照組的20.83%、14.58%（P <0.05）;觀察組死亡率（2.08%），與對照組死亡率（8.33%）比較，無明顯差異（P >0.05）。結論：分級復溫策略能維持 TIC 患者生命體征平穩(wěn)，改善凝血指標及患者預后。

【關鍵詞】分級復溫策略;急診創(chuàng)傷;凝血功能

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0114-04

急性創(chuàng)傷患者病情危重，并發(fā)癥多，死亡率高，每年因急性創(chuàng)傷死亡患者占全部人數(shù)10%，而在急性創(chuàng)傷致死患者中，30%～40%患者因并發(fā)創(chuàng)傷凝血?。═IC）死亡[1]。在急性創(chuàng)傷患者搶救過程中，為方便檢查常需暴露傷者軀體，加之大量補液及輸注鎮(zhèn)靜劑，易引起低體溫。研究指出[2]，低體溫、凝血功能障礙和酸中毒被稱為創(chuàng)傷患者“致死三聯(lián)征”，三者相互影響，形成惡性循環(huán)?？梢?，積極復溫可改善凝血功能障礙對改善急性創(chuàng)傷患者預后具有重要意義。分級復溫是一種新型保溫措施，為探索其在急性創(chuàng)傷并發(fā)凝血病得患者中的應用價值，本研究納入96例創(chuàng)傷凝血病患者進行研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2020年7月至2021年7月收治的急性創(chuàng)傷患者96例作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組48例中男29例，女19例;年齡23～68（45.31±4.69）歲;致傷原因包括交通傷19例，打擊傷10例，墜落傷 13例，其他6例。對照組48例中男27例，女21例;年齡 21～69（45.14±4.52）歲;致傷原因包括交通傷17例，打擊傷11例，墜落傷13例，其他7例。兩組患者臨床資料對比無顯著差異（P>0.05），有可比性。

納入標準：（1）傷后4 h內入院，并發(fā)TIC，且符合

該癥診斷標準[3];（2）年齡18～70歲;（3）體溫≤36℃;（4）既往無抗凝藥物服用史;（5）患者及其家屬均知情，簽署知情同意書。

排除標準：（1）傷前存在凝血功能障礙;（2）合并惡性腫瘤、全身感染以及血液系統(tǒng)疾病;（3）嚴重腦損傷所致的中樞性發(fā)熱患者;（4）急救過程中使用肌松或鎮(zhèn)靜麻醉藥患者。

1.2方法

對照組采用常規(guī)復溫措施?；颊呷胧覄t立即測量體溫，根據(jù)患者體溫采用吹暖風罩、加蓋保暖被等保暖措施，盡可能縮短患者軀體暴露時間。

觀察組在基于分級復溫策略上進行超早期復溫?；颊呷朐河酶呔t外線耳溫計測量體溫，根據(jù)低溫程度分級，體溫34℃～36℃為輕度低體溫（三級），32℃～34℃為中度低體溫（二級），<32℃為重度低體溫（一級），根據(jù)不同分級給予針對性復溫措施。（1）三級，采用被動復溫聯(lián)合主動體外復溫，每間隔15 min 檢測1次體溫，去除潮濕衣物，加蓋棉被，將室內溫度調升至28℃，升溫毯溫度調升到38℃～40℃。（2）二級，在三級復溫基礎上聯(lián)合主動體中心復溫，檢測體溫由15 min一次改為5 min一次，氧氣及呼吸機濕化增溫至40℃～45℃，補液、輸血時采用自動輸液加溫裝置，將液體增溫至37℃。（3）一級，在二級復溫基礎上聯(lián)合侵入性復溫，即采用體外循環(huán)、體腔灌洗和持續(xù)動靜脈導管進行增溫處理。

1.3觀察指標

（1）生命體征。檢測混著達急診科時、入急診室0.5 h、1 h 體溫和平均動脈壓（MAP）。（2）凝血指標。于達急診科時、入急診室1 h采集患者外周靜脈血，用 TCL-T0P700型全自動凝血分析儀檢測活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）以及凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）。（3）預后。統(tǒng)計搶救成功率、寒顫、酸中毒及死亡率。

1.4統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)均用 SPSS 22.0軟件進行處理分析。組間正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗;計數(shù)資料用[ n（%）]表示，采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組體溫及MAP比較

兩組達急診科時體溫和MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組入急診室0.5 h、1 h體溫、 MAP 均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組凝血指標對比

兩組達急診室 APTT、PT、TT 和 Fib 指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組入急診室1 h的 APTT、PT 和 TT明顯短于對照組， Fib 與對照組相比明顯更低（P<0.05），見表2。

2.3兩組預后對比

觀察組搶救成功率明顯高于對照組（P<0.05），觀察組寒顫、酸中毒明顯更低（P<0.05），兩組死亡率相當（P>0.05），見表3。

3 討論

急性創(chuàng)傷是臨床常見損傷類型，患者多伴有嚴重

組織損傷，大出血等癥狀，易引起低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等，并發(fā)TIC。造成 TIC 的原因是急性創(chuàng)傷后，在組織受損及大量出血刺激下激活凝血、纖溶以及抗凝過程，造成急性凝血功能紊亂。孫融[4]研究表明，嚴重創(chuàng)傷患者中，約20%～30%患者合并急性創(chuàng)傷凝血病，該病會增加患者多器官功能障礙或休克風險，是造成創(chuàng)傷患者死亡獨立危險因素，伴創(chuàng)傷凝血病的急性創(chuàng)傷患者死亡率較未合并急性創(chuàng)傷凝血病患者死亡率增高3～4倍。嚴重創(chuàng)傷患者在低灌注、低血容量以及輸入冷的液體會誘發(fā)低體溫，低體溫可進一步加重 TIC凝血功能紊亂，影響預后[5]。人體作為一個平衡體，體溫是維持機體正常生命活力及新城代謝的基礎，一旦處于低體溫則會影響血小板活化、聚集以及凝血因子活性，繼而出現(xiàn)彌漫性出血癥狀[6-7]。研究表明，低體溫是散熱減少或機體產(chǎn)熱增加，亦或是二者共同所致的結果[8]。造成低體溫原因較多，包括手術過程各種內臟暴露時間過長、室溫與人體溫差較大造成體溫過度散失、嚴重創(chuàng)傷影響下丘腦體溫調節(jié)中樞而抑制了機體產(chǎn)熱活動以及輸入低溫及血液帶走熱量等。低體溫危害較多，一方面會對機體基礎代謝造成不良影響，造成缺氧，另一方，會增加TIC 發(fā)生風險，導致失血量增加，嚴重可引起休克、死亡。不僅如此，受低體溫刺激會削弱氧在體內傳送能力，引發(fā)寒顫，還會增加機體氧耗量而造成缺氧，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和酸中毒等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命。可見，積極、有效的超早期復溫在急性創(chuàng)傷并發(fā) TIC 患者中極為重要。

近年來，臨床對創(chuàng)傷后低體溫越來越重視，對患者采取保溫措施已成為臨床共識。常規(guī)復溫內容包括盡可能減少機體暴露引起的熱量散失，確保室內溫度合適，檢測體溫后給與保溫毯等。但常規(guī)復溫措施單一，且無統(tǒng)一規(guī)范及管理要求，復溫效果不甚理想。分級復溫策略是基于急診醫(yī)學分級和分區(qū)救治模式發(fā)展而來的一種新型復溫措施，指根據(jù)不同體溫分級，予以針對性復溫措施。分級復溫策略根據(jù)患者體溫，分別對輕度、中度、重度體溫采取不同復溫措施，層層遞進，針對輕度低溫者，采用棉被、升溫毯等方式，中度低體溫聯(lián)合主動體中心復溫，重度低體溫聯(lián)合侵入性復溫，按照分級復溫策略，可彌補常規(guī)復溫的缺點。趙澤華等[9]研究指出，體溫測量頻率是影響復溫的關鍵因素，測量頻率過低易延誤病情，測量頻率過高則會增加醫(yī)護人員負擔。分級復溫策略根據(jù)不同低溫程度，分別采取不同頻率測量體溫，對患者體溫進行持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)體溫變化，及時調整復溫策略，使復溫效果達到最優(yōu)化。由于急性創(chuàng)傷患者，需大量補液或輸血，而大量補液、輸血易引起低體溫。分級復溫策略則在患者達中度低體溫時，采用輸液加溫裝置，可先將輸入液體加溫至37℃，避免出現(xiàn)低體溫。楊旻斐[10]等研究結果顯示，加溫輸液能在短時間內讓嚴重創(chuàng)傷患者體溫恢復正常，并減少寒顫及死亡發(fā)生率。本研究中，觀察組患者入急診室0.5 h、1 h的體溫及MAP 均明顯高于對照組，提示分級復溫策略能讓急性創(chuàng)傷并發(fā) TIC患者盡快恢復體溫，保持生命體征平穩(wěn)。

低體溫可對機體造成多種不良影響，包括免疫力降低、機體代謝速度減慢、感染風險增加等，其中影響最大的為凝血功能障礙[11]。低體溫造成的凝血功能障礙表現(xiàn)為血液黏稠度增加，凝血因子活性降低，機體凝血——纖溶機制被破壞[12-13]。采用分級復溫策略通過控制室內溫度，借助棉被和保溫毯防止體表溫度散失，應用加溫輸液裝置及侵入性復溫方式讓患者機體核心溫度保持正常，從而一定程度拮抗凝血功能受損。 APTT 和 PT是臨床常用凝血功能指標， APTT 是反映內源性凝血系統(tǒng)的敏感性指標，其通常用于內源性途徑凝血因子的定量檢測; PT可反映外源性凝血系統(tǒng)功能，該指標常被用來測定外源性途徑和共同途徑凝血因子，無論 APTT，還是PT，二者與多種凝血因子活性密切相關。 TT是反映血漿纖維蛋白原向纖維蛋白轉變需用時間，時間延長提示肝素增多或存在肝素類物質。當機體出現(xiàn)凝血功能障礙，則會抑制機體凝血機制，導致肝素分泌增多，進一步加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)。 Fib 有促進內皮細胞和平滑肌增值，血小板聚集，一旦機體發(fā)生創(chuàng)傷， Fib 降低，阻礙血小板聚集，使失血增多，導致病情惡化[14]。王彧姣等[15]對低體溫重度創(chuàng)傷患者應用綜合復溫法，搶救30 min患者 APTT、PT 和 TT均短于縮短， Fib 降低。本研究中，觀察組入急診室1 h的 APTT、TT 和 PT與對照組相比，明顯更短， Fib 與對照組相比明顯更低（P<0.05），提示采用分級復溫策略，通過提高機體核心溫度，最大限度降低低體溫對凝血因子酶活性的影響，糾正凝血異常，改善凝血指標。研究表明，低體溫可對消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成不利影響，酸中毒、體溫過低和凝血障礙是造成患者死亡高危因素[16]。本研究中，觀察組寒顫和酸中毒明顯低于對照組，搶救成功率顯著高于對照組（P<0.05），提示分級復溫策略能減少低體溫引發(fā)的并發(fā)癥，提高搶救成功率。理論上，分級復溫策略可實現(xiàn)早期復溫，減少TIC 患者死亡風險，但本研究中，兩組死亡率相當，這可能與本研究量少有關。

綜上所述，分級復溫策略在急性創(chuàng)傷并發(fā)TIC 患者中，能短時間內恢復體溫及血壓，并改善凝血功能障礙和預后，該復溫措施簡單，易操作，且具有較強實用性，在不同層級醫(yī)院均可實施，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] 黃劍吟，封啟明.急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制的研究進展[J].海南醫(yī)學，2015，26（21）：3190-3194.

[2]? Shah M ，Parikh K ，Patel B ，et al.Use of therapeutichypothermia among patients with coagulation disorders - A Nationwide analysis[J].Resuscitation，2018，124（1）：35-42.

[3]? 江利冰，蔣守銀，張茂.嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（第四版）[J].中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（5）：577-579.

[4]? 孫融.出凝血檢查在急性創(chuàng)傷性凝血病診療中的價值[J].東南國防醫(yī)藥，2019，21（2）：185-188.

[5] 楊婧，李俊杰，虎曉岷，等.創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷性凝血病的相關因素分析[J].臨床急診雜志，2015，16（12）：909-911，916.

[6]? Kander T，SchttU.Effect of hypothermia on haemostasisand bleeding risk：a narrative review[J].The Journal of international medical research，2019，47（8）：3559-3568.

[7]? Ama B，Js A，F(xiàn)a C，et al.Impactoftherapeutic hypothermia onbleeding events in adult patients treated with extracorporeal life support peri-cardiac arrest-Science Direct[J].Journal of Critical Care，2020，62（2）：12-18.

[8]? 顧微.急診創(chuàng)傷危重患者采取全程保溫護理后的干預效果及低體溫發(fā)生率研究[J].中國藥物與臨床，2021，21（2）：361-363.

[9] 趙澤華，聶時南，劉云，等.急診創(chuàng)傷后患者低體溫管理流程的研究進展[J].護理學雜志，2017，32（12）：98-102.

[10] 楊旻斐，王鈺煒，詹玥，等.基于指南的加溫輸液輸血策略對嚴重創(chuàng)傷伴低體溫患者復溫效果的研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2018，27（5）：492-498.

[11]? Durila M，Lukas P，Astraverkhava M，et al.Evaluationof fibrinogen concentrates and prothrombin complexconcentrates on coagulation changes in a hypothermic i n? vi t ro? m ode l? usi ng? t hromboe la stome t ry? a ndthromboelastography[J].Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation，2015，75（5）：1-8.

[12] 楊婉君，耿智隆，吳俊東.創(chuàng)傷性凝血功能障礙相關機制研究進展[J].中國急救醫(yī)學，2020，40（3）：263-267.

[13]? Takauji S，Hifumi T，Saijo Y，et al.Accidental hypothermia：Factors related to a prolonged hospital stay-A nationwide observational study in Japan[J].American Journal of Emergency Medicine，2021，47（20）：167-175.

[14]? 吳柏瑤，呂立文，唐宇濤，等.嚴重創(chuàng)傷患者大出血所致凝血功能障礙與預后的關系研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（1）：134-136.

[15]? 王彧姣，韓玉婷，陳蘭蘭，等.綜合復溫法糾正低體溫重度創(chuàng)傷患者的臨床研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2016，11（6）：563-565.

[16]? 張麗燕，符愛蘭，韓惠芳，等.集束化保溫干預對急診創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫發(fā)生情況及凝血功能的影響[J].中國實用護理雜志，2020，36（4）：293-297.

（收稿日期：2021-11-17）