利益相關者視域下醫療保障基金監管的合作機制

曹愛群

摘要：規范使用醫療保障基金是醫療保障事業可持續發展的必然要求，而基于合作機制的醫療保障基金監管則是醫療保障基金規范使用的保證。構建醫療保障基金監管合作機制乃是我國醫療保障基金監管制度體系改革的題中之義。基于此，本文章對利益相關者視域下醫療保障基金監管的合作機制進行探討，以供相關從業人員參考。

關鍵詞：利益相關者;醫療保障基金;監管;合作機制

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，也是醫療保障制度的“命根子”。但在醫保基金使用與管理實踐過程中，仍存在一些欺詐騙保的不良現象，值得引起一定的學術關注與理論探討。

一、醫療保障基金監管的概述

（一）問題的提出

醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是人民群眾的“救命錢”，如何實現高效支出，使每一分錢都得到最佳效率的發揮是保障醫療保障事業可持續、高質量發展的必由之路。然而，隨著醫保基金規模的不斷擴張，騙保、基金不合理使用現象頻發，國家醫療保障局成立后，各級醫保部門通過飛行檢查和高額罰款等嚴厲手段對違規行為起到了一定的遏制作用，但仍存在監管手段單一、專業性不強、監管時效滯后、監管效率低下等問題。

（二）醫療保障基金監管的政策基礎

自2108年國家醫療保障局組建以來，國家陸續印發制定了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（醫保辦發〔2108〕22號）《關于當前加強社會醫療保險協議管理確保基金安全有關工作的通知》（社會醫療保險辦發〔2108〕21號）《社會醫療保險基金監管“兩試點一示范”工作方案》（醫保辦發〔2019〕17號）《關于深化醫療保障制度改革的意見》（2020年）《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等各類政策文件，從多角度提出了醫保基金監管的頂層政策設計，進一步明確要建立和完善舉報獎勵制度，建立信用管理制度、綜合監管制度、社會監管制度，強化醫保基金監管法治及規范保障，促進醫療保障制度健康持續發展。

二、利益相關者的界定

利益相關者理論（Stakeholder theory）被看作是關于“企業是什么以及如何運作的理論”。它源自西方學者對企業諸多利益相關者利益最大化經營目標的反思。經過近四十年的發展，利益相關者理論研究趨于成熟，廣泛應用于管理學和經濟學等領域。在國內，利益相關者理論在公司治理、企業社會責任、企業績效評價及公司財務等方面的研究成果頗多。

三、醫保基金監管面臨的問題

（一）基金監管的法治化、規范化建設存在短板

一方面，需要上位法的支持，對違約、違規責任的追究可分別依據醫保協議和《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），但對違法行為需追究刑事責任方面還缺少法律依據，社會保險法因內容過于原則等原因，難以適應醫療保障基金監管的需要，需要加快制定醫療保障法;另一方面，應在《條例》出臺的同時，出臺相應配套的醫療保障基金監管業務規范或標準指南，對監督的適用范圍、基本原則、組織、內容、類型與方式、程序、自由裁量基準、處罰等作出明確界定，保證醫療保障執法的公平公正。此外，目前執法主體比較薄弱，多數統籌地區尚未建立專業化、職業化的醫保基金監管執法隊伍，即使已經建立了執法隊伍的地區，機構性質、人員設施的配備等也難以適應監管要求，多數監管人員缺乏醫學、藥學、法律、計算機、臨床實踐等專業背景，從而影響了規范執法效率。

（二）醫療機構基金監管的內部責任落實不到位

一些醫療機構誤將醫保基金作為醫院的主要收入來源，對打擊欺詐騙保工作認識有偏差，認為打擊欺詐碥保工作有點過于嚴格，會對醫療機構建設有一定影響。因此，醫療機構迫于運營中的經濟壓力，醫療機構容易產生套取醫保基金的動機，放松對醫務人員的監督力度，降低醫院對醫生的管理責任，甚至出現個別醫生與病人串通，合伙騙取醫保基金。

（三）基金監管數據共享和交換仍存在障礙

一是醫保制度建立之初，參保單位和參保個人的基礎信息收集不完整、不準確，基礎未打牢。二是醫保機構和定點醫藥機構數據交換不暢不足。表現在醫療機構信息系統（HIS）建設大多早于醫保系統，而且醫藥機構往往只將與醫保三個目錄及政策有關的信息傳送到醫保數據中心，醫保中心的數據不是建立在就醫者第一手資料上，而是被整理過的信息，無法保證信息的完整準確。三是部門間的數據交換不暢。目前，很多地區的醫保數據與公安、衛健、市場監管、財政、藥監等部門還未建立起順暢的銜接通道。同時，跨地區的醫保數據交換也存在障礙。

四、利益相關者視域下醫療保障基金監管的合作機制

（一）執法合作與教育合作

國際經驗顯示，醫療保障基金監管注重政府主導下的多元主體合作共治，是“有政府的治理”（governance with government），強調執法合作的重要性。執法合作是指行政監管機構彼此之間、行政監管機構與其他政府部門之間就醫療保障基金反欺詐、反腐敗的執法行動展開的合作。主管醫療保障監管的專門組織一般為行政機關，如美國的HHS-OIG、英國的國民醫療服務反欺詐局、荷蘭的醫療管理局、中國的國家醫療保障局等。這些行政機關統領醫療保障基金監管的大局，不僅制定法規和政策，而且也直接參與監督和制裁等執法行動，尤其是與其他職能的行政部門、司法部門之間進行基金監管的執法合作。執法合作的內容一般多集中在醫療保障基金欺詐、腐敗的調查和制裁兩個方面，多為事后制裁領域。執法合作有多種形式，如英國執法部門之間就醫療保障基金反欺詐簽署諒解備忘錄，美國各政府部門執法合作多體現為反欺詐專項計劃和專項行動小組的行動。

（二）構建信用政策支持體系

建立醫療保障信用管理體系，旨在形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式的信用監管。醫保基金監管信用內容覆蓋信用信息采集、事前信用承諾、信用建檔、信用評價標準、評價結果應用、分級分類監管措施、主體權益保護等各項信用管理基本制度。參照國家醫保局定點醫療機構信用評價指標體系指導手冊，結合定點醫藥機構協議管理經驗、醫保基金監管特點以及實際情況，編制了定點醫藥機構信用信息評分標準、醫保服務醫師及藥師信用扣分標準，為搭建全流程的醫保信用管理體系提供了制度依據。

（三）加強醫保信息化建設

針對當前碎片化的、相互割裂的醫保基金監管現狀，應加強醫保信息化建設，為醫保基金監管的整體性治理提供手段支撐，為建設面向全局的、整體的醫保基金監管協同治理機制提供技術保障。醫保信息化依托大數據日臻完善，大數據技術由于其技術和數據標準的一致性、信息和資源間的共享性，能夠跨越政府各層級、克服部門邊界掣肘，有效緩解信息孤島現象，統一的醫保信息化建設將為醫保基金監管提供大數據支撐，確保醫保基金運行更加安全和可持續。目前，國家醫療保障信息平臺主體建設基本完成，全國統一的醫保信息平臺已經進入地方落地實施階段。縱向上有益于醫保基金監管政策與措施的上傳下達，橫向上打通醫療保障機構、衛生健康行政部門、財政部門、第三方監管部門等監管主體間信息傳遞與共享通道，并依據法律法規對社會公眾開放，減少信息不對稱的影響，促進各利益主體之間進行更好的溝通、協作，以提高協作和整合的速度和深度。

（四）完善醫保基金監管主體構成

一是引入第三方力量，二是組建專業化監管機構和監管隊伍，三是組建監管專家庫。其中引入第三方力量當前各試點最為普遍的做法，且中心度也最高，說明引入第三方力量與其他做法聯系緊密，是當前各試點監管建設的主要側重點。第三方參與監管有兩方面優勢，不僅可以借助其專業優勢提高監管效能，還因為其作為獨立的第三方可以獲得更加公正客觀的監管結果。因此，其他地區可以根據自身需求與相應第三方開展合作，如H市引入會計師事務所以及審計公司，分別負責完善基金的審核、案件稽核與醫保基金運行分析等工作。此外，還可以引入律師事務所負責執法中的相關法律問題的處理;依托信息服務機構充分發揮其智能化監管的優勢。

（五）構建“吹哨文化”加強理念培養和宣傳

“吹哨人制度”的實質是要發揮廣大群眾、尤其是組織內部成員對于組織不斷成長的責任感和使命感，鼓勵大家敢于并勇于同身邊的丑惡、腐敗現象作斗爭，發揮群眾監督的重要作用，是組織成員主人翁精神的體現，是良好公民的光榮使命。因此，在醫療領域推行“吹哨人制度”要開展充分的培訓，要逐步構建“吹哨文化”。要明確目的和手段的關系，要把責任感融入醫療領域從業者的內心，消除因組織成員角色沖突而導致的個體認識誤區和對于他人“吹哨”行為產生的認知誤解，從而實現該制度設計的初衷。

（六）完善“事前——事中——事后”全流程監管

由于醫保基金運行鏈條長，涉及到的部門、環節較多，任何一環出現疏漏都有可能造成基金損失，因此，建立并完善“事前——事中——事后”全鏈條監管就十分重要。研究結果顯示，在我國當前試點實踐中，較為注重事前預防與事后溯源、追責方面的相關制度機制建設，事中控制與干預方面監管工作的舉措建設較為薄弱，盡管一些地區建立事中控制與強化的舉措，如對基金運行進行分析研判、建立智能預警系統、建立基金要情報送制度、以及借力人臉識別、視頻監控等，但出現頻次均較少，且未在網絡中與事前、事中階段的制度機制形成連接閉環。

（七）規范“吹哨規則”

“吹哨人制度”作為加強組織內部合規監管和社會綜合監管的重要手段，只有在規范有序運行過程中才會發揮其最大功效。無效吹哨和亂吹哨不僅起不到積極的效果，反而會導致組織管理和社會監管成本的增加和效率的降低，引發新的問題甚至違法犯罪行為。因此，精細制定醫療領域“吹哨”行為管理制度和行為邊界，從激勵和規制兩個方面進行明確規則，是保障“吹哨”通道傳輸能力和效果的必然要求。

（八）政府主導明權責促改革

堅持以“三集中、三到位”放管服改革思路，充分發揮政府在法治建設、行業規劃、標準制定、行業準入、行政執法中的主導地位，制定改革完善醫療衛生行業綜合監管、聯席會議、跟蹤落實、聯合督查等4項工作制度。按照精簡、統一、效能的原則，整合集中醫療衛生行業監管職能和責任，完善64項權力事項清單，明確監管職責，推動醫療衛生行業從單一監管轉化為多元化監管模式。

（九）由單純基金監管向“三醫”聯動改革邁進

第一，基金監管是醫療保障可持續發展的保障。醫療保障的主要目的是減少疾病造成的經濟壓力，保護公民在醫療保障方面的合法權益。只有對基金進行有效監督，確保基金得到安全有效的利用，我們才能確保醫療保險制度能夠以可持續的方式維護人民的健康。二是資金監管是推動醫療衛生工作改善的杠桿。隨著全民醫療保險制度的建立，醫療保險基金成為醫療保健和醫療的最大“購買者”。持續的基金監督可以促進醫療機構降低成本，提高服務效果。最后，基金監管是影響投保人醫療待遇的“滑動手”。監督基金可以在各級醫療機構采購醫療醫療服務產品時實行不同的報銷政策，被保險人可以根據獲得醫療服務的費用作出相應的決定，這有利于促進分級診斷和治療以及有序的醫療治療。

（十）部門聯動嚴監管提效能

建立由市衛健局牽頭，發改、公安、醫保、市場監管等多部門協同綜合監管機制，定期召開聯席協調會議，研究解決工作中存在的問題，促進行業監管責任到位、措施到位。同時，以依法執業、誘導就醫、欺詐騙保、掛床住院、分解收費、違法發布醫療廣告為監管重點，年內多部門聯合開展醫療亂象、不合理檢查、醫療美容行業、非法行醫、醫療廢物等專項整治行動5輪（次），累計下達監督意見書48份，立案處罰12起，促進醫療市場環境和秩序持續好轉。

（十一）多方合力構建監管格局

一是建立部門聯動機制。由醫保、衛健、市監、公安、財政、司法單位建立責權明晰的協作機制，推進信息共享和互聯互通，形成部門監督合力。二是建立綜合考評機制。每月召開定點醫藥機構工作例會，反饋病案抽檢情況。加強基金預算管理和風險預警，建立綜合考評辦法，充分發揮醫保協議管理“總抓手”的作用，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，把考評結果與年底清算、次年總額指標、監督檢查等工作相掛鉤，規范定點醫藥機構的醫藥服務行為。三是建立社會監督機制。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。四是推行舉報獎勵機制。醫保和財政部門聯合行動，明確定點醫藥機構和參保人具體欺詐騙保行為，以網站、新聞、海報等形式向社會公布各縣舉報電話，廣泛發動群眾監督，重點查處醫患伙同騙保。

（十二）構建智能信用監管平臺

基于“信用監管+信用評價”的制度框架，搭建“1中臺+4系統”的醫保基金監管平臺（即數據中臺、信用評價管理系統、醫保基金監管系統、基金運行分析系統、統計分析系統），實現了對醫保定點機構醫藥服務信息實時采集、行為實時監控、結果實時評價的全過程動態監管;實現了醫療費用由隨機抽查向100%審查轉變;實現了醫療監管由“事后”向“事前”“事中”延伸，醫療評價由單一維度向多個維度拓展;實現了服務問責由醫療機構向醫務人員延伸。

（十三）銜接醫療保險基金機構與地方定點醫療機構

為避免各地區醫保基金使用質量的差異性，應該進一步完善基層地區醫保基金的結算方式，可以采用統一的醫療保險基金審計制度，不斷加強醫療保險基金管理機構和地方定點醫療機構的聯系，保證醫保基金可以正確、規范地使用。建立科學、健全的醫療保險基金結算及支付管理機制，由各區縣財政局統一對醫療基金的收支進行監管，具體到各監督部門，分別履行相應的監管義務。只有不斷完善醫保基金的結算支付管理機制，才能有效地實現對基金的使用規模和資金流向的全面把控。另外，健全的審計制度還可以有效的避免醫保基金被參保人員惡意套現和不合理使用。在對醫療保險基金運行過程實施監管時，各部門應該各司其職，共同為醫保基金的安全運行提供有力的保障。

五、結束語

醫保基金監管因其環節多、鏈條長，涉及眾多利益相關者，需要積極吸納多元治理主體參與以提升其監管效果。在治理理念上，提升各利益主體對治理概念及知識的了解;在治理手段上，加強作為整體性治理重要手段的醫保信息化建設，利用大數據搭建各治理主體溝通協作的橋梁;在治理策略上，增強各利益主體協調能力、運用治理理論指導實踐的能力以及完善各部門參與醫保重大改革的磋商機制，提高醫保基金監管效果，推動形成醫保基金監管整體治理格局。

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