關于婦幼保健院遷建項目內控的幾點想法

張冬梅

摘要：在當前的大市場環境下，醫療機構面臨的經營形勢也較為嚴峻，做好資源規劃、管理是保證醫療機構穩健發展的重要前提，為此各機構也在積極推進內部控制體系的建設和完善工作。本文針對婦幼保健醫院遷建項目的內部控制情況進行研究，明確遷建項目中內部控制的要點和重點，并結合實踐識別內部控制運行中存在的問題，探究婦幼保健院內部控制體系完善的方法，以便進一步提升婦幼保健院遷建項目管理水平，確保項目得以有序開展。

關鍵詞：婦幼保健醫院;遷建項目;內部控制

婦幼保健院的遷建項目是一項復雜的公共建筑，其不同于其他公共建筑，也不同于綜合醫院，項目建設時涉及的專業強、體量大，具有投入資金量大、建設周期較長的特點。在實際項目開展中，由于涉及諸多環節，實際控制難點較大，存在醫院資產、資金等的流失問題，如何加強遷建項目內部控制力，強化遷建項目管理效果，是當前婦幼保健院探討的重要課題。本文就項目的內部控制進行探討，同在建或項目初期的同行分享與探索。

一、內部控制概述

內部控制體系主要的要素包括五個方面，分別是環境控制、風險評估、活動控制、信息溝通、內部監控[1]。環境控制是開展內控的基礎，對于其他因素的運行具有定調作用，包括銀行組織架構的完善、人力資源的管理、文化和社會責任等。風險評估指的是醫院運行中的風險進行評估，幫助醫院管理者進行風險防范措施和流程的制定。其中，最重要的內容就是資產保護管理和審批流程控制。信息溝通主要是對銀行經營中的各種類型信息開展科學的收集和傳遞，保證各個級別的管理者跟內外部之間建立順暢的溝通渠道，包括投訴舉報制度、信息獲取制度、反舞弊制度等。內部監督主要是對內部控制體系開展監控，針對其存在的不足和缺陷進行優化，保證既定目標的實現。

二、婦幼保健院遷建項目內部控制要點分析

（一）立項階段的控制

婦幼保健院遷建項目設立初期，就需要明確發展方向，統籌謀劃未來發展，準確定位婦幼保健院遷建項目規模。因而在項目立項之初，醫院需詳細解讀相關部委（如15號文等最新婦幼保健建設指南）和主管部門政策信息，需謀劃好未來發展的趨勢，準確定位遷建項目規模，包括土建項目群的功能（四大部的設置）、布局及配套（婦幼群體的特殊設施等）的設備設施，特別是考慮學科體系、信息化建設的可延續性。俗話說麻雀雖小五臟俱全就是這個理，婦幼保健機構建設規模雖小于綜合醫院，但功能、布局，配套設施卻趨于大同。這就需要保健院對現有家底進行摸排，清楚現有醫院的家底、優勢在哪里、短板在哪里，哪里需要加強，未來需向哪個方向努力;依據現有發展狀況和謀劃的未來發展趨勢，多考察學習結合發展好的模式，以走出去請進來的方式，內部進行充分的論證確定發展方向和方案。

在具體規劃時，婦幼保健院應充分聚集專家、社會咨詢服務機構智慧結晶，通過購買社會咨詢服務將內部形成的方案格式化，梳理出可行的研究報告，并多方邀請業內專家給予及時的指導和修正。借助社會咨詢服務的格式化成果和專家實踐的經驗指導，盡可能使可研報告接地氣，切合醫院實際業務流程、管理需求，避免后續出現內部控制流于形式的問題。同時，盡可能做到社會咨詢服務全過程跟蹤，便于在整個項目實施中都可以隨時對內部控制體系進行優化、完善。

（二）項目實施階段

1.設計階段

一是做好初步設計方案可行性分析。依據批復的可研，概算、控制設計的檔次，在初步設計定稿之前，組織各職能部門進行充分的論證，并邀請業內專家參與，討論功能、流程、布局的合理性和規范性，組織設計單位、咨詢單位會同對設計中涉及的材料與本地市場擁有量和適用度進行充分論證和市場調研，以規避出現設計完美，但卻難執行的問題。如設計中的材料在現實中受地域性限制、或者材料價極高等影響，超出概算或預算控制而無法實施。因而，婦幼保健院在圖紙設計初期就應邀請專家、聘請咨詢服務及各職能部門的參與，避免在后期施工階段對設計和布局進行較大的變更，額外增加項目建設的人力、物力、財力等的浪費，增加醫院損失。

二是深化圖紙設計，強化預算控制。醫院的建設不同于其他工程，如：手術室、供應室、玻璃幕墻、高低壓配電、弱電信息化、保健業務等特殊項目和部位的圖紙二次深化，確保圖紙深化到能夠編制預算清單和施工的深度，把好宏觀概算費用控制，提前謀劃避免設計招標后出現二次深化變更，避免在設計階段出現超概算現象。

2.招標階段

在招投標階段，需要依據圖紙設計全面編制項目預算清單，進行價格控制。實踐中，婦幼保健院需規范預算審批流程，嚴格按照不想讓崗位相分離原則，落實編審分離，即專班編制預算清單和控制價，專班對預算清單和控制價進行復核，減少清單缺項、少項、漏項以及篡改等問題的出現，避免后續施工過程增加項較多導致項目結算超中標價。另外，邀請社會咨詢服務機構全過程跟蹤，及時發現其中存在的問題，進行優化。

3.施工階段

施工階段是項目建設的關鍵，是前期努力和后期成果提煉的過程。在此階段下，內控要點主要有：

一是成立組織，明確權責，形成相互制約的格局。建設單位成立遷建項目領導小組，明確各部門人員權責，由管理人員分工協作，組織各項目部團結合作。如建設單位外聘對建設醫院有經歷的人員負責現場技術，醫院任命主管基建的分管領導為遷建項目總負責，抽調醫院有建筑經驗的醫院工作人員負責各項目現場監督工作等，遇到問題共同協商，推動工程保質保量地完成。同時，在監理會議上協調不同班組之間的施工進度和關系，以保證正確的施工工序及合理的施工時間差。

二是合理的資金調度。遷建項目中最難的是資金問題，通過監理例會和內部工作機制，讓各項目部提前報送資金支付備案，工程款的支付嚴格按照合同約束條款執行，根據施工進度，每一次的付款要有聯簽，確保技術總負責、協調總負責、現場負責人等認同該筆付款符合項目付款節點，實現付款的全過程控制和跟蹤，以保證資金的安全完整，并最大化地發揮資金效益。

三是合理保存各類資料。首先，對項目所涉及的資料按項目編號保存并歸檔，制作完整資料明細以被各項手續的辦理和上級部門檢查;其次，督促監理完善記錄施工日志、會議紀要，特別是施工形象計劃表，形成會議紀要聯簽機制;第三是督促施工單位及時完成變更簽證并按順序編號，盡量詳細地約定變更事項，量和價的核算方式等。

（三）竣工結算階段

一是建設單位及時組織竣工驗收。梳理好單項工程的竣工驗收和土建工程竣工驗收的順序，先單項后土建，對于專業性強的醫療類分部工程，建議利用省市行業專家庫資源，邀請相關專家對分部工程進行驗收，并按照上級主管部門要求時限辦理竣工資料的備案，并及時歸集竣工驗收資料到建設單位資料室保存。

二是及時組織結算審核。通過購買社會咨詢服務對各項目進行結算，并制定合理的結算服務績效以提高社會咨詢服務單位的積極性。績效的制定在一方面避免咨詢服務方“吃大鍋飯”結算方式;另一方面提高咨詢服務機構工作積極性，公平、公正的為建設單位把好工程結算造價，避免國有資金流失。同時，在委托社會咨詢服務時要通知施工方，使其認同這樣的結算方式。最好在招標文件和合同中載明結算方式，順理成章地采用社會咨詢服務方式進行結算。

三是明確在建工程固定資產的結轉流程。對安裝類的工程、設備裝飾一體打包的工程等在招標編制清單階段就樹立設備與工程分離的理念，以便工程完工結算后的固定資產入賬，按工程結算價款進行剝離，以利于工程完工結算后的固定資產入賬和后期固定資產的管理。

三、婦幼保健院遷建項目內部控制中存在的問題

（一）內部控制理念落后，內部控制環境不夠理想

在內部管理中，內部控制體系的構建多在婦幼保健院初步設立管理規章時便已開始，理論上，內部控制的建設和完善是一個長期的過程，隨事業單位業務流程、活動內容等以及外部環境等的變動而不斷調整、修訂。然而實踐來看，部分婦幼保健院的內部控制體系不完善，缺乏可變性和適應性，針對遷建項目的控制缺乏系統性。而且醫院多數人員對內部控制的認識不夠深入，在遷建項目內部控制時，并未主動參與其中，影響內部控制工作的開展[2]。

（二）內控體系“虛化”

一方面，部分婦幼保健院已經建立的內部控制體系嚴重虛化。內部控制體系的建設是為了檢查單位內部的情況，及時發現單位內部存在的問題，并在單位內部形成有效的相互制衡。但是在實際情況中，單位建立的內部控制制度的執行落實情況不理想，或者有的單位請第三方機構制定內部控制制度，但如果第三方機構在單位情況考察過程中不是很深入，對單位實際的運行情況沒有完全了解，就會導致制定的制度缺乏針對性和可實施性。還有的保健院建立的內部控制制度在單位內部無法形成有效的相互制衡，因此無法有效地防范風險，導致徇私舞弊和隱瞞造假現象仍然存在。另一方面，部分婦幼保健院現有內部控制體系并不適合遷建項目的管理，無法發揮其制約和監督的作用。此外，多數婦幼保健院都存在內部控制體系普遍缺乏有效的監督和評價機制的問題，沒有定期對內部控制情況進行評價和監督，導致內部控制體系流于形式。

（三）信息溝通不暢

事業單位在管理體系和模式上與政府機構具有一致性。婦幼保健院內部管理信息的溝通也較為僵化，管理上下級之間基本上屬于任務安排和任務完成的關系，上級下達指示，下級被動地完成任務，這種模式下，很難調動下級員工的積極性，無法催生其創造性。即使下級員工有不同的建議，受傳統觀念的影響，不會直接向上級表達自己的想法，在實際工作中僅僅完成表面工作，不能全面反映遷建項目運行情況，也影響到內控評價效果[3]。

（四）缺乏完善監督機制

多數婦幼保健院還未有健全的內控監督機制，對內部控制運行情況的評價基本是以自評為主。但受限于管理思想、人員能力，醫院內控監督和評價工作多由非專業內控人員負責，監督評價結果容易失真。另外，醫院對外信息公開不透明，導致社會公眾對婦幼保健院工作的認知有偏差，弱化外部監督力。

四、婦幼保健院強化遷建項目內部控制工作的策略

（一）營造良好的內控環境

良好的環境是內部控制落實的基礎所在，婦幼保健院在內部控制體系構建過程中，應當從內控意識、崗位職責、人力資源這三方面實現優化，為內部控制落實營造良好的氛圍。首先，強化全體人員對內部控制的重視。婦幼保健院應定期組織全體人員學習現代化內部控制內容，明確醫院實施內部控制的意義和目的，在內部營造“人人懂內控”的環境。同時，醫院也可以通過績效管理，來提高各部門人員按規做事的主動性，實現“人人執行內控”目標。其次，明確崗位劃分，確定責任主體人。婦幼保健院需加強內控管理組織建設，借此將內部控制框架、制度全面嵌入遷建項目、臨床管理等各環節，明確各人員權力、職責，在內部形成相互制約、相互制衡的格局，以此來強化內控執行。而在內控管理組織結構設計時，婦幼保健院需要遵循這幾點要求：一是遵守相關法律文件對婦幼保健院內控組織體系的規范，落實醫院治理原則;二是強調單位領導的領頭作用，加強其對遷建項目等活動內部控制的決策與管控力度，保證內控決策、行為與成效的一致性;三是整合管理職能、再造組織流程，實現扁平化管理模式;四是構建符合婦幼保健院的權利劃分與責任分攤體制[4]。最后，做好專業人才的培養和儲備。內部控制工作的開展需要專業的內控人員，針對遷建項目等活動開展的需求，合理開展內部控制工作，做好內部監督，規范人員行為。為此，婦幼保健院還需引入專業的內部控制人才，并做好崗前、崗中以及崗后培訓，使得其能力水平能滿足現代化內部控制體系建設要求。

（二）強化內控活動

針對醫院內部各項活動的開展，婦幼保健院需立足于實際強化控制活動。首先，在醫院收入業務控制方面，婦幼保健院需加大合規管理力度，健全合規管理制度，對門診、科室醫保、支付寶、微信等多渠道收入管理的合規性進行梳理，完善關鍵崗位職責、流程等的合規控制，防止違規收費、違法轉賬匯款等行為的發生，保證醫院收入的安全。其次，針對財政資金的使用控制，婦幼保健院應深入分析和把握各類財政資金使用的要求，明確適用范圍、使用期限、保障期限，開展過程控制，確保財政資金的使用符合規定，并不斷提高財政資金使用效率。再次，在物資的采購方面，應從采購申請、訂單審核、復核審批、實際采購以及最后驗收管理全環節進行控制，根據相關工作流程，從崗位設置、制度細化等角度來科學指引采購工作的開展，避免過度采購、盲目采購，保證藥品、設備、固定資產等采購的合理性，規避采購中的腐敗、舞弊行為，并對采購后的各類物資的使用、維修以及處置等各環節工作進行規范，提高醫院資產使用效率，減少不必要的投入和損耗。最后，在合同控制方面，要做好合同歸口管理。婦幼保健院需對各項合同項目進行可行性、效益性以及必要性分析，分析合同實施的可能性，兼顧社會效益和經濟效益，評估合同帶給醫院的具體效益，并分析是否有必要簽訂合同，既要防止無效合同、虧損合同，也要在合同中保證醫院的利益。對于合同的簽訂、變更、履約、歸檔等各環節，都應充分監督，防控合同風險[5]。

（三）加強信息溝通

婦幼保健院還需提高內部信息交流效率，為內部控制工作開展提供更真實、有效的數據支持。一方面，婦幼保健院需強化人員上下溝通意識，要求各管理層深入一線，主動傾聽基層人員在內控執行中的問題。醫院應在內部建立信息溝通渠道，包括郵箱渠道、面談渠道、組織研討渠道等，以存在的問題或潛藏的風險為導向，加強各部門之間的交流深度，發揮部門協同效應，消除信息孤島現象。另一方面，婦幼保健院可以推進信息化建設，將內部控制嵌入信息系統中，借助信息技術來實時監督醫院各業務開展情況，對比預期目標，分析是否存在違規問題，及時反饋信息給管理者，提高管理決策的科學性和可行性。

（四）優化內部審計，加強內部監督

有效的監督是推進醫院內部控制持續完善的基礎，是對醫院內部控制體系是否健全、運行是否到位、合理的檢查和評估。婦幼保健院需要健全內部審計組織結構，優化內部審計流程，配備專業的審計人員，保證內部審計的獨立性、權威性以及專業性，及時對醫院各環節內部控制工作的有效性進行評價，反饋信息給管理者，促進現有內部控制體系得到不斷改進，實現閉環[6]。另外，引入外部監督，按照規定披露遷建項目等活動相關數據，接受大眾監督，反向促進醫院內部控制體系的完善。

五、結束語

綜上所述，婦幼保健院要想做好遷建項目管理，應在立項、編制清單、招標、施工、結算、審核施工過程中就邀請造價咨詢服務全過程跟蹤服務，制定、完善各環節管理制度，如此才能更好地控制項目資金的使用，也避免了項目后期出現大幅修改的問題。當然，由于內部控制體系是一個系統性的管理活動，婦幼保健院要想做好遷建項目內部控制工作，還需從整體出發，分析醫院內部控制運行現狀，識別存在的問題，制定適宜的措施，為遷建項目內部控制工作的開展奠定良好的基礎。

參考文獻：

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