基于氣虛絡瘀論治糖尿病腎病

張馨 伊桐凝

摘要：糖尿病腎臟病現已成為中國糖尿病患者死亡的主要原因之一，近年來中醫在其治療方面發揮獨特作用，標本兼治獨具特色，能夠延緩其病情，受到廣泛關注，值得深入探究。而氣虛、絡瘀貫穿了整個DKD的過程，以“氣虛絡瘀”作為糖尿病腎病的核心病機來探究糖尿病腎病的治療，并隨其兼證不同而分證論之或將獲得更好療效。治療時應當辨證為先，結合不同的病機特點，靈活用藥。

關鍵詞：氣虛;絡病;絡瘀;糖尿病腎病;中醫

中圖分類號：R692?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0023-03

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病進展而引起的慢性腎臟病，是由于慢性高血糖所致的系列代謝紊亂和血流動力學改變引起的腎小球硬化癥，是糖尿病最重要的并發癥之一[1]。早期DKD可出現尿微量白蛋白，隨之出現蛋白尿、水腫、腎小球高濾過、基底膜增厚、系膜細胞增生、細胞外基質增多等眾多病理改變，繼而造成腎小管及其間質纖維化，逐漸出現多系統、多器官的損害，進而發展為終末期腎病（ESRD），是導致患者死亡的主要原因之一[2]。“糖尿病腎病”這一病名雖然在傳統中醫記載中并未出現，但從各個時期的臨床表現判斷，可以將其歸于“尿濁”、“虛勞”、“水腫”、“關格”、“腎勞”、“溺毒”等相關病癥，統一歸于消渴病繼發的范疇[3]。

現代醫學多認為DKD的發病機制復雜，與糖代謝紊亂及腎血流動力學改變有關，同時炎癥反應、氧化應激學說以及細胞因子的水平異常等也起到一定的作用[4]。有學者提出血糖升高是引起DKD的根本原因，持續的高血糖狀態會誘發患者體內葡萄糖氧化反應加劇及線粒體活性氧的生成增加，進而加劇氧化應激，引起DNA的損傷及細胞的凋亡，最終導致腎小管及其間質纖維化;高血糖亦能夠使活性氧多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的數量增加，使甘油醛磷酸脫氫酶在糖酵解以及其他替代途徑中受到抑制，從而造成細胞損傷[5]。

DKD常不可逆轉，因此病情控制主要依賴于早期診斷和防治。目前西醫干預DKD以控制血糖血壓、調節脂質代謝等對癥治療為主，病情進一步發展則透析成為主要治療手段，但療效有限，且易引發糖代謝紊亂等并發癥[6-7]。而中醫學以其整體觀念在DKD的診治等方面具有一定優勢，往往一方而統全局，標本兼治。栗明等[8]認為，氣陰兩虛是糖尿病腎病的基本病機，脾腎虧虛乃其主要病理變化，瘀毒壅塞則是發病之核心環節;張丹等[9]認為瘀血是DKD發病的主要原因，將其分為陰虛血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀等證型。本篇基于中醫學“氣虛絡瘀”論治糖尿病腎病，以期提供更多的臨床思路。

1 DKD以氣虛為本

眾所周知，傳統中醫學中糖尿病多以消渴論治，其病機以陰虛為本，燥熱為標。然燥熱日久傷陰，更加耗氣，加之病情遷延難愈，即成氣陰兩虛，脾腎兩傷之候。DKD由糖尿病遷延不愈，氣陰兩傷而來，其主要病位在脾、腎，但與全身多臟腑密切相關。《壽世保元》云：“氣健則……稽滯也”，提出“氣絡”行氣。腎之氣絡行于腎之內外，才能溝通全身氣血津液。脾腎氣虛，推動失司，行氣無力，繼則無法行血，血行不暢，則絡脈瘀阻。陳士鐸《石室秘錄》“治消渴之法，以治腎為主”。換言之，脾腎分別為先后天之本，糖尿病日久傷及脾腎，故發展為DKD。其發病以脾腎氣虛為先，而腎絡瘀阻則為病機之根本。

本虛標實是DKD的病機特點，其中本虛主要以氣虛為主。《千金要方》言：“盛壯之時……腎氣虛竭，百病滋生”。宋代《圣惠方》有云：“三消者，本起腎虛……”。《濟急便覽》：“消渴之癥……溢于肌膚則為腫滿”。古代醫家多認為脾腎學說是消渴發病的基礎，而DKD作為消渴變癥，其發病同樣與脾腎氣虛有關。消渴日久，病及脾腎，脾氣衰弱，脾失健運，水濕運化不利，為痰為飲，可發為水腫;腎氣受損，氣化失司，開闔不利，水液積聚，不能固攝精微，精微不固，則表現為大量蛋白尿，最終進展至腎陽衰敗，五臟俱損，氣機逆亂之關格重癥。

馮建春[10]認為人體精氣充足則代謝正常，脾氣虧虛則水谷精微化生輸布失常，腎氣虧虛則氣化失司。脾腎氣虛，氣機不暢，可致肺失宣降、肝失疏泄，三焦水道不利，又反向加重代謝異常及津液輸布障礙。田甜等[11]指出消渴日久，耗氣傷陰，氣陰兩虛，經脈失養，最終氣虛血瘀。隨著病情進展氣虛加重，氣虛則陽虛，陽損及陰，陰陽俱損，氣血兩虧，病至晚期，腎元衰敗，氣血陰陽俱衰，血脈瘀阻，五臟俱傷。王曉蘊等[12]認為，腎氣虧虛為DKD的易感因素，真氣虧虛為早期病變的主要原因。金政男[13]指出DKD由燥熱傷津耗氣發展到陰陽兩虛，主要與肺脾腎相關，但脾腎虧虛是發病之本，痰瘀互結貫穿整個發展過程，兩者相互影響。仝小林等[14]認為糖尿病腎病的基本病機為虛、瘀、濁，虛為基本條件，瘀是核心病機，濁乃最終結局。進一步強調了氣虛為DKD的主要病機，瘀阻絡脈為主要病理改變。

2 DKD以絡瘀為標

“絡脈”首記載于《內經》，其言：“經脈為里……絡之別者為孫”。經脈是運行氣血的主干，“絡脈”是由經脈主干支橫別出，逐層細化遍布身體的網絡結構，起到溝通表里經脈、滲灌氣血、調整陰陽、濡養全身的作用。清代葉天士提出：久病入絡、久痛入絡。吳以嶺[15]提出絡病的病機特點：易滯易瘀、易入難出、易積成形。

“腎絡”為“臟腑隸下之絡”，對腎臟的氣血流通起到了滲灌濡養的作用，病理特點上也與“絡病”相同[16]。《靈樞》言：“寒邪客于經脈……血泣則不通”，故絡病會導致血脈阻塞不通。王清任提出“久病入絡為瘀”，葉天士進一步提出“初為氣結在經，久則入血傷絡”。絡脈是匯行氣血之處，若病久傷正，氣血運行不利，則客于絡脈。DKD發生與“腎絡”有關，腎絡滲灌氣血、濡養腎臟，消渴日久，腎氣虧虛，腎絡氣血不足，運行不利，濡養失司，則腎虛加重，代謝失司，濕濁難排，日久化瘀，瘀血內生，阻于腎絡，產生變證，即為消渴腎病，進一步損傷腎絡;腎絡窄小，病邪易居，外邪侵襲易停滯在內，損傷腎絡，加重病情。

氣虛為DKD發病基礎，腎絡瘀阻為其主要病理改變，而腎絡瘀阻又會進一步加重氣虛。消渴日久血瘀阻絡，氣機凝滯，脈氣難以流經歸肺，精微物質輸布不利，虛候加重，而氣虛無力運血又進一步加重絡瘀，互為因果，故而導致DKD病情持續發展[17]。氣虛和絡瘀有著密切聯系，一則，氣虛為因，氣陰虧虛，痰瘀阻絡，發為絡病;二則，絡瘀又為新的致病因素，反過來加重氣虛，而脾氣虛衰，津液輸布失常，痰濕內生，痰濁瘀毒互結，藏于腎絡，致使腎絡瘀阻，開闔失司，精微失攝[18]。

張伯禮等[19]提出“久病入絡”的病機本質是血瘀證，與現代醫學所述微循環障礙聯系緊密。現代研究發現，隨著腎絡瘀阻程度的加重，血黏度、脂質代謝、內皮素異常也越發明顯，腎功能也呈進行性下降趨勢[20]。張海力等[21]首次提出“微型癥瘕”學說，倡導活血化瘀法治療DKD。蔣燕[22]有言：“元氣既虛……必停留而瘀。”DKD病位在腎，腎氣虧虛，無力行血，一則氣絡不能推血，血絡之血循經凝為瘀血;二則，《內經》曰“血與之氣者，異名同類爾”。血為氣之母，血可載氣，氣虛則血虛，血虛亦可致瘀阻血絡。絡氣郁滯，瘀、氣相互為患，當瘀血阻塞絡脈時，絡脈本身窄小，瘀血就會阻滯氣血運行，則又可導致氣血耗傷，導致絡中瘀血再生，如此循環往復。絡病既是一種病理狀態，又可成為新的致病因素，既可以作為惡性循環的中轉站，又可以是疾病的發病環節[23]。

西醫認為絡病的病因是內皮損傷，病變部位內皮功能低下、血管活性物質釋放失衡、機體內環境失穩態。從解剖學來看，腎動脈各分支形成的毛細血管袢與“腎絡”的結構特點相似[24]。在病理狀態下，毛細血管逐漸喪失功能，出現腎小球硬化、系膜細胞增生等一系列病理變化，最終發展為DKD。這也與消渴腎病在疾病發展過程中瘀血內生、阻滯腎絡的病機符合。“氣虛絡瘀”為糖尿病腎病的核心病機[25]，不僅是DKD發生發展重要因素，還貫穿著DKD的始終。究其原因，即消渴日久，久病入絡，腎絡瘀阻，封藏不固，核心病機更是脾腎氣虛，腎絡瘀阻。

3 DKD治療進展及辨證加減

DKD病機為“氣虛絡瘀”。元氣虛致津血不暢，為痰為瘀;痰瘀互結成毒，凝滯在腎絡中，阻塞絡脈，耗傷絡內氣血津液，導致絡虛不榮。絡虛愈重，瘀滯愈重，如此循環反復。DKD以元氣虛為本，絡脈瘀阻為標。臨證中應抓住病機關鍵，重視“補氣化瘀”。補者，可選左歸丸、腎氣丸等加減而固本;化瘀者，可選取桃紅四物湯等活血化瘀之方加減合用。用藥上可予杜仲、肉蓯蓉、山萸肉等補益之品，及香附、丹參、郁金、當歸等行氣活血之品，治療時應當辨證為先，結合不同分期的病機特點，靈活用藥。

4 小結

DKD為消渴后期所發變證，治療中應以穩定目前病情、延緩疾病進程、提高患者生存質量為主要目標，臨床上忌過用猛藥，損耗正氣，又忌病重藥輕，難以取效。應用絡病理論指導治療既提高了臨床療效，又為中醫藥治療糖尿病微血管并發癥提供了新思路。現補氣化瘀法已廣泛應用于臨床DKD的治療，既能有效的延緩疾病的進展，又能改善腎內外病變，從而提高生存質量，延長壽命，可資臨床借鑒。

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（收稿日期：2021-10-15）