應用Circle+Lasik治療SMILE術后屈光回退一例

程夢雅 陳誠 陳國府

關鍵詞：屈光手術;屈光回退;預防;增效手術

引言

飛秒激光微小切口基質透鏡取出術（ small incision lenticule extraction，SMILE） 是利用飛秒激光在角膜基質內精確切割并制作一個透鏡，再通過角膜微小切口完整的取出該透鏡，從而減小角膜屈光力，達到矯正屈光不正的目的[1]。因其微創的特點，避免了角膜瓣的并發癥，并可取得良好的視覺效果，目前在臨床已廣泛應用[2]。近年來相繼有報道其術后出現不同程度的屈光回退，但對于屈光回退如何處理，少有報道。本文將對一例行雙眼SMILE術后三年發生屈光回退的患者的治療進行匯報。

病例匯報

李某，男，1998.8.7。2017年首次因“雙眼近視4余年，近視度數穩定一年余”就診于合肥愛爾眼科醫院屈光診療中心，裸眼視力OU：0.1;綜合驗光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.25DS/-1.75DC*170→1.0;散瞳驗光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.50DS/-1.75DC*170→1.0;角膜厚度（A超）右眼：564μm，左眼：556μm;角膜曲率右眼K1：43D K2：45.2D，左眼K1：42.6 K2：45.6（術前pentacam見圖1，2）;眼壓右眼：19mmHg，左眼：21 mmHg;眼底檢查視網膜平伏，未見明顯視網膜變性區或裂孔。眼軸右眼：28.12mm，左眼：27.53mm。患者在了解手術各項風險及排除手術相關禁忌癥后給予其雙眼表麻下全飛秒手術，手術順利。術后第一天復查，雙眼裸眼視力：1.0，角膜透明，無DLK等相關并發癥發生。因后期于外院復查，數據丟失。患者自訴一年余前自覺雙眼視力下降，于我院再次就診并隨訪一年以上，雙眼裸眼視力：0.4，綜合驗光及散瞳驗光右眼：-1.5DS/-0.5DC*15→1.0，左眼：-1.25DS/-0.5DC*155→1.0;角膜厚度右眼447μm左眼447μm;角膜曲率右眼K1：37.3D K2：38.7D，左眼K1：37.4 K2：38.9D（術前pentacam見圖3，4）;眼壓雙眼：12mmHg，眼軸右眼：28.20mm，左眼：27.58mm。以上數據穩定半年以上，在與患者充分溝通后，決定給予患者行雙眼二次增效手術：Circle+Lasik。術前連續三天給予左氧氟沙星滴眼液點雙眼，qid。術前準備：9g/L生理鹽水沖洗結膜囊，5g/L碘伏及75%酒精消毒眼瞼及眶周皮膚，使用鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼液表面麻醉2次。手術參數設計：使用VisuMax飛秒激光系統，選擇Circle模式，將患者初次手術相關參數：角膜帽的深度及直徑，角膜透鏡直徑，實際矯正屈光度，切口的位置、角度及長度，輸入相對應的數據框內，系統自動計算設計患者本次增效手術的角膜瓣直徑為8.1mm，厚度120um，角膜蒂方向位于70°。患者平臥位，使眼角膜位于瞼裂中央，角膜平面保持水平，與激光束垂直。無菌布單及孔巾鋪蓋，暴露術眼。放置中號負壓吸引環，使用開瞼器撐開眼瞼，充分暴露眼球，囑患者注視前方綠色指示燈，以角膜頂點為中心使角膜與負壓吸引環充分接觸，負壓吸引后見激光以原角膜透鏡邊緣為邊界行環形切削制備角膜瓣。翻轉角膜瓣后使用阿瑪仕550準分子激光系統進行激光切削。患者角膜瓣厚度設定為第一次角膜帽厚度120μm，術中切削度數分別為右眼：-2.10DS/-0.65DC*10，左眼-1.60DS/-0.75DC*160。切削深度分別為右眼：43μm，左眼37μm（見圖5，6）。切削完畢后使用平衡鹽溶液沖洗去除層間碎屑，復位角膜瓣，移除開瞼器，手術完畢。術后給予左氧氟沙星滴眼液點眼1wk，qid，玻璃酸鈉滴眼液點眼1mo，qid，氯替潑洛混懸液滴眼液點眼1st wk qid，2nd wk tid。術后第一天復查雙眼視力：1.2;角膜透明，角膜瓣對合良好，無DLK等相關并發癥發生;術后1 wk雙眼視力：1.2，眼壓右眼：13mmHg，左眼：14mmHg;術后1mo雙眼視力：1.2; 眼壓右眼：13mmHg，左眼：13mmHg（術后1mo Pentacam：角膜剩余厚度分別為右眼404μm，左眼412μm）;術后3mo及6mo復查視力均在1.0～1.2之間保持穩定。

討論

一般認為，SMILE術后屈光回退的發生機制可能有以下幾個原因：1.組織增生：SMILE術組織切削量與患者術前屈光度相關聯，屈光度越高，切削直徑越小，則組織切削量就越深，術后出現創面修復反應越強。而超強的創面修復反應可導致角膜中央厚度顯著增厚，引起角膜中央區域陡峭，從而引起屈光回退[3]。2.角膜前膨隆：高度近視患者大量角膜組織被切削，術后剩余的角膜基質床過薄，導致角膜生物力學的降低，眼內壓的變化可能引起角膜逐漸膨隆，從而引起屈光回退[4]。3.眼軸增長：高度近視是一種綜合性眼病，主要伴有眼軸延長和眼底基質的改變如顳側弧形斑，豹紋狀眼底，視網膜脈絡膜萎縮等，視力呈進行性下降。后鞏膜葡萄腫的發生與眼軸長、屈光度、弧盤比值均呈正相關[5]。因此，一些高度近視患者即使不進行SMILE手術矯正近視，近視度數也在逐年增加。本病例患者術前雙眼近視度數較高，第一次手術切削度數為右眼：-8.35DS/-1.5DC*5，左眼：-7.60DS/-1.75DC*170。雖切削深度（右眼148μm，左眼142μm）及剩余角膜厚度在安全范圍內，但術后遠期效果欠佳，易發生屈光回退。因患者缺乏相關檢查證據，但兩次術前眼軸對比無明顯差別，分析可能是由于組織增生及角膜前膨隆共同導致的屈光回退。因此，我們今后在為高度近視的患者選擇SMILE手術方式時，需要謹慎考慮，術前和患者充分溝通手術風險，避免不必要的醫患糾紛。

目前臨床上治療SMILE術后屈光回退的方法主要分為藥物和手術兩種。術后治療屈光回退的藥物主要為噻嗎洛爾滴眼液，它是一種非選擇性β腎上腺能受體拮抗劑，主要通過抑制房水生成來降低眼壓，進而達到降低角膜前膨隆的作用，其降低眼壓的作用可維持12h[6]。手術方式多種多樣，常見的手術方式分為角膜手術和有晶體眼后房型人工晶體植入術（ICL）兩大類。在角膜厚度足夠、屈光度數穩定、排除圓錐角膜的情況下，可以考慮在角膜上行二次增效手術。而對于角膜條件不足以二次增效的情況下可選擇ICL植入術，因其手術可逆、不損傷角膜、矯正范圍廣也逐漸成為一種很好的手術方式被大家所接受，但其價格昂貴，手術可能有發生ICL大小不合適、散光軸位發生旋轉、術后夜間發生眩光以及內眼手術增加感染的風險的可能，讓很多患者望而卻步。目前臨床上對于治療SMILE術后屈光回退主要有Trans-PRK及本病例中所使用的Circle+Lasik兩種不同的二次增效手術。普遍共識二次增效術應距第一次手術間隔半年以上，屈光狀態穩定時進行[7]。T-PRK作為表層手術的代表，它無須制作角膜瓣，不必改變SMILE術后剩余的角膜基質床厚度，對角膜生物力學的影響較小[8]。但其缺點在于只能矯正輕度的屈光回退，若回退的屈光度數較高>-4.0D，則可能導致切削深度超過角膜帽厚度，引起創面修復反應較重，細胞增生過度活躍，從而導致角膜上皮下混濁（haze）的產生[9]。相關研究表明，對同樣是板層手術的LASIK術后屈光回退使用T-PRK進行補矯，術后出現角膜瓣基質修復強烈反應，3級以上haze的發生率高達82.5%[10]。其次，表層手術恢復時間較長，術后一般需常規使用皮質類固醇滴眼液3mo甚至更長，對于高度近視患者有引起眼壓升高，甚至再次發生回退的風險。Circle+Lasik其優點在于恢復快，用藥時間短。但一般來說SMILE手術患者首次選擇SMILE手術大多是考慮到SMILE手術切口更微創，不存在角膜瓣的并發癥，若二次增效術時采用將原本的角膜帽改作做一個角膜瓣，再進行切削，患者接受度不高，且可能導致層間隙，故較少被采用，因此相關研究較少。從本例患者術后1wk的前節oct來看，角膜瓣對位良好、無褶皺，無層間間隙（圖9）。但由于該患者隨訪時間較短，遠期效果還需進一步觀察。

綜上所述，Circle+Lasik二次增效手術短期效果明顯且穩定，遠期效果還需進一步跟蹤觀察。同時，臨床醫生需要認識到屈光回退是角膜屈光手術后一個較為普遍的問題，需根據患者術前檢查嚴格的來評估患者術后發生屈光回退的概率，謹慎的為患者選擇合適的手術方式，盡可能的為患者降低術后屈光回退的風險。另外，在術前術后與高風險患者進行充分的溝通，從而使患者對手術有合理的期望值，并建立起患者即使術后也要健康用眼的意識。

參考文獻：

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基金項目：安徽醫科大學校科研基金資助項目（No.2021xkj254）

作者單位：1，2（230000）中國安徽省合肥市，安徽醫科大學附屬愛爾眼科醫院屈光診療中心（蜀山院區）