老年人急性上消化道出血發病因素及治療進展

摘要：急性上消化道出血屬于臨床常見的急腹癥，主要是指屈氏韌帶以上的消化器官病變而引起的消化道急性出血。隨著我國生活飲食結構和人們習慣的改變，該病的發病率逐年攀升，而病死率約為8%，且高發于老年人群。該病的發病機制復雜，多與消化道潰瘍、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張破裂出血等因素有密切聯系，若不及時治療則容易危及患者生命安全。不同的發病因素治療方法不同，文章主要針對老年急性上消化道出血發病因素進行總結，并指出相關治療方案和效果，作如下綜述。

關鍵詞：老年;急性上消化道出血;發病因素;治療

【中圖分類號】? R573.2【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

前言

急性上消化道出血會引起老年患者黑便、嘔血、消化不良等，但癥狀并不顯著，容易被患者忽略[1]。該病可分為靜脈曲張性疾病和非靜脈曲張性疾病，其中非靜脈曲張性疾病最為常見，發病率為80%以上，多由胃十二指腸糜爛、消化性潰瘍等因素引起[2]。急性上消化道出血的發病率會隨著患者的年齡增長和提升，加上老年患者多伴有基礎病，更而加重病癥[3]。因此，針對老年急性上消化道出血患者，臨床必須及時明確該病的發病因素，予以針對性治療，才能保證療效，改善患者的預后[4]。文本重點分析老年人急性上消化道出血的非靜脈曲張性疾病以及靜脈曲張性疾病發病因素，總結相關治療新策略，為疾病治療提供更多參考依據。

一、老年人急性上消化道出血的非靜脈曲張性疾病發病因素以及治療研究

（1）消化道潰瘍

消化道潰瘍主要是指十二指腸潰瘍以及胃潰瘍，均屬于消化系統常見多發病，高發于中老年人群，臨床癥狀主要包括惡心、反酸、周期性上腹痛等，若不重視可誘發腸梗阻、穿孔、大出血等并發癥，危害患者的身體健康[5-7]。引起消化道潰瘍的因素主要為胃蛋白酶與胃酸之間的作用關系、胃酸異常分泌、幽門螺桿菌感染、胃粘膜保護屏障弱化等，這一些列因素都會加速胃酸分泌，提升胃蛋白酶生物活性，最終損傷黏膜，導致凝血功能障礙，誘發急性上消化道出血[8]。上述致病因素中，最常見的為幽門螺桿菌感染，濫用藥物、情志不暢、飲食不節、過度疲勞者更容易出現幽門螺桿菌感染。對于老年患者而言，其多伴隨基礎性疾病，常服用抗凝藥物、抗血小板藥物或者非甾體抗炎藥，進而更容易誘發潰瘍、幽門螺桿菌感染、胃粘膜損傷[9]。臨床多采用根除幽門螺桿菌、抑酸、保護胃粘膜等方法緩解病情，常見方案包括序貫療法、三聯或者四聯療法等，使用藥物則有抑酸藥、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。碳酸鎂、鋁復方抑制劑、碳酸鈣等是常見的抑酸藥物，均能保護胃黏膜不受損傷;尼扎替丁、羅沙替丁及雷尼替丁等是常見的H2受體拮抗劑，均能抑制胃酸過度分泌，對組胺、H2受體結合起到良好拮抗、阻斷作用。上述兩種藥物存在一定的缺點，臨床更青睞于使用質子泵抑制劑抑制胃酸、殺滅幽門螺桿菌，提升治療老年消化道潰瘍的效果。同時，質子泵抑制劑還可以直接中和胃酸，降低患者體內的胃蛋白酶生物活性，有利于潰瘍愈合率的提升[10]。但是西藥治療存在一定的副作用，而且會增加老年患者的耐藥性與疾病復發率，促使患者病情越發惡化，并不利于疾病的完全痊愈。此外，老年患者長期服用質子泵抑制劑還會增加胃部細菌數量，提升亞硝酸鹽水平，增加致癌風險。現階段，中西醫結合療法已經逐漸在臨床廣泛應用，多種中醫特色療法能促使潰瘍快速愈合，減少出血發生。相關研究指出[11]，中醫認為消化潰瘍屬于“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，與外邪入侵、情志失調、內傷飲食、氣機郁滯、脾胃虛弱等有一定關系，治療該病應主張益氣調中、健脾和胃等，香砂六君子湯能夠健脾和胃、行氣止痛、降逆止嘔、化濕和胃、健脾消食等，結合克拉霉素緩釋片、奧美拉唑腸溶片等西藥治療，可起到標本兼治、提升療效的作用;該學者還指出，中藥湯方中的白術能抗菌、抗應激性潰瘍，黨參能修復胃黏膜損傷，茯苓中的多糖類物質能抗腫瘤，陳皮促消化、抗炎，法半夏能減少胃酸過度分泌，修復損傷黏膜等，多種中藥配合質子泵抑制劑可以減少不良反應，增強治療效果。

（2）Dieulafoy病變

Dieulafoy病變是誘發老年急性上消化道出血的主要因素之一，且死亡率高，高發于男性患者，主要由擴張、彎曲、異常的粘膜下動脈穿過消化道粘膜所致，發病位置在于胃小彎，病情兇險，出血量大，且及其容易反復發作，嚴重威脅患者的身心健康[12]。臨床多采用內鏡治療Dieulafoy病變，如電凝止血、管鈦夾止血、內鏡窺結合腎上腺素注射、激光止血等，該種方案具有創傷小、止血快、復發率低等優勢，廣受醫者和患者青睞[13]。即使內鏡治療失敗，患者也可以實施外科手術及時確定出血位置、結扎出血點，保證最終的有效性。

（3）消化道腫瘤

隨著我國老齡化進程的不斷加快以及人們生活飲食結構的改變，老年消化道腫瘤發生率越來越高。消化道腫瘤所致的出血會引起患者嘔血、便血等，甚至誘發失血性休克，主要是由于腫瘤實體破裂或者腫瘤表面組織糜爛所致，嚴重者可出現肺、腎、肝功能損傷，增加感染、休克風險[14]。臨床多采用質子泵抑制劑、內鏡、經導管內動脈栓塞等治療消化道腫瘤引起的急性上消化道出血，均具有較好療效。其中，內鏡下治療方法應用最廣，包括纖維食管鏡技術、纖維胃鏡等，其能利用裝有內視鏡的導管纖維導管尋找出血點，利用導光纖維、光源器查看消化道出血情況，能保證手術視野和操作的精準性，止血效果理想[15]。相關研究指出[16]，對消化道腫瘤患者上消化道出血實施內鏡治療，可以快速緩解患者的臨床癥狀并止血，治療效果理想。若老年消化道腫瘤患者上消化道出血的內鏡治療效果不佳，則才選擇經導管內動脈栓塞治療，其能快速明確出血點，利用造影了解病因，并對出血病灶實施栓塞以達到快速止血的目的。該方法創傷小、止血效率高、安全性好，已經被臨床大力推廣。有學者認為[17]，老年患者多伴隨基礎病，心肺功能差，且出血癥狀越來越不典型，發病因素復雜，容易降低其疾病的診斷準確性，通過經導管內動脈栓塞處理，可以有效止血，且安全性高。

（4）食管賁門粘膜撕裂綜合征

食管賁門粘膜撕裂綜合征引起上消化道急性出血的概率約為6%，且好發于中老年男性患者，主要是由于過度飲酒所致[18]。食管賁門粘膜撕裂綜合征是因為嚴重嘔吐引起腹腔內壓異常升高所致，食管賁門處的黏膜容易出現撕裂進而誘發出血，臨床表現為腹痛、黑便、胸痛、嘔血、暈厥甚至失血性休克等[19]。該病治療分為保守治療和內鏡下止血治療，保守治療則選擇質子泵抑制劑，但藥物療效單一，沒有內鏡下止血治療效果佳。但是在進行內鏡下止血治療時注意患者的胃病變，避免胃內容物影響增加術后并發癥風險。

二、老年人急性上消化道出血的靜脈曲張性疾病發病因素以及治療研究

（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是由于肝硬化門靜脈高壓癥胃底靜脈破裂所致，患者肝功能受損后，肝內血管系統重建，這不但增加了門靜脈血流阻力，而且還會提升門靜脈高壓，最終誘發出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血屬于肝硬化失代償期最嚴重的并發癥，止血難度大、患者預后差，僅通過西藥對癥治療難以逆轉疾病。臨床多采用非選擇性受體阻滯劑、血管活性藥物治療該病，療效理想，對患者胃酸改善、胃黏膜修復等有良好作用。奧曲肽、垂體后葉素、生長抑素等是治療改變的血管活性藥物，其能降低肝臟血液循環量，直接作用平滑肌，促使門靜脈壓降低，并快速修復損傷黏膜達到止血的功效。相關研究指出[20]，為肝炎后肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實施奧曲肽治療，能夠提升患者的血紅蛋白水平，保證止血效果，縮短止血時間，提升療效，降低再出血率以及不良反應發生率，應用效果理想。卡維地洛、普萘洛爾等是常見的非選擇性受體阻滯，其能迅速降低門靜脈壓力，預防和治療出血。還有學者指出[21]，將卡維地洛應用于肝硬化并發食管靜脈曲張首次破裂出血患者中，能夠進一步改善患者的肝腎功能和肝靜脈壓力梯度變化，提升療效，減少出血發生率，降低不良反應發生率，應用效果理想。常見除此之外，臨床還采用經皮胃底曲張靜脈栓塞術、經頸靜脈肝內門體分流術、內鏡下等治療該病，均能降低門靜脈內壓，改善肝臟的血流速度，快速止血，提升療效。相關學者有指出[22]，經皮胃底曲張靜脈栓塞術治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張出血，不僅能顯著降低患者的門靜脈壓，而且可以改善患者的血清總膽紅素、直接膽紅素水平和Child-Pugh評分，減少再出血的發生，對患者預后改善和肝功能恢復有重要意義。

（2）門脈高壓性胃病

該病是門靜脈高壓常見并發癥，一旦門靜脈壓力異常升高，便會阻礙靜脈血回流，導致胃黏膜下動脈-靜脈交通支異常開放，促使周圍毛細血管異常擴張和充血，增加血管的通透性，導致血漿異常外滲誘發出血癥狀[23-25]。患者的臨床表現主要為黑便、嘔血、貧血等，具有反復發作特點，嚴重可誘發休克[26]。臨床多采用內鏡診斷和藥物治療該病，內鏡下可見胃黏膜蛇皮樣或者馬賽克征改變，而常用藥物包括靜脈擴張劑、內臟血管收縮劑、非選擇性受體阻滯劑等。其中靜脈擴張劑能夠有效降低肝內和門側支阻力;內臟血管收縮劑可以減少血液向門靜脈流入，幫助肝臟血管有效收縮等，以此降低門靜脈壓力，達到止血、保護胃黏膜的目的[27-28]。

結語

綜上，引起老年急性上消化道出血的病因主要為靜脈曲張性疾病和非靜脈曲張性疾病，后者最為常見，臨床需要采取有效措施及時明確病因，并予以藥物、內鏡或者外科手術治療，才能達到良好止血效果，改善患者預后[29-30]。

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作者簡介 ：黃玉珠 （1982-8） ，女，壯族，大學本科，? 籍貫：廣西防城港

職稱：主治醫師? ，研究方向：消化內科