評估膳食磷攝入有效公式的建立研究

孟德姣 程懿 李晶晶 何慧敏 胡雯

摘 要：目的：探索基于蛋白質攝入預測患者磷攝入的有效公式。方法：對華西醫院及成都醫學院第一附屬醫院CKD管理中心隨訪的68名CKD 3～5期非透析患者的飲食蛋白質、磷攝入情況進行分析。結果：共納入68例CKD 3～5期非透析患者，飲食記錄計算所得的磷與Boaz公式通過膳食蛋白質攝入計算所得的患者的磷攝入量相關系數為0.906（P<0.001）;膳食中的蛋白質和磷呈線性相關（P<0.001）;建立了根據飲食中蛋白質攝入推測磷攝入量的回歸方程：（飲食）P（mg）=53.9（mg）+飲食蛋白（g）×14.2（mg/g），該預測方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906）。結論：飲食中的蛋白質和磷呈線性相關，建立了基于膳食中蛋白質攝入推測磷攝入量的回歸方程。

關鍵詞：慢性腎臟病;低蛋白質飲食;膳食磷攝入

近年來，慢性腎臟病（CKD）在全球的發病情況逐年升高。研究表明，血清磷濃度越高，腎臟疾病的發展進程就會越快，并且出現終末期腎病（ESRD）的風險也會越高[1-4]。持續存在的高磷血癥會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨營養不良、血管鈣化及增加心血管系統發病和死亡風險[5-8]。磷主要來自于食物，血磷水平在一定程度上可以反映磷攝入量[9]，所以限制膳食中磷的攝入是防治高磷血癥的重要治療手段，如何有效準確的評價CKD患者的磷攝入量是目前營養管理中亟待解決的問題。食物中的磷主要與蛋白質結合存在于細胞內，磷富含在膳食蛋白質中[9]。臨床營養師可通過腎病食物交換份迅速地估算出膳食中蛋白質的攝入量。Boaz等[10]研究發現，磷和蛋白的攝入呈顯著正相關，并對104名CKD患者的磷和蛋白的攝入進行了回歸，得出回歸方程如式（1）：

（飲食）P（mg）=128（mg）+膳食蛋白質（g）×14（mg/g）（1）

這提示可通過膳食蛋白質攝入量估算膳食磷攝入，但該研究者選擇的人群為以色列人，與我國的膳食模式差異巨大。本研究旨在驗證Boaz建立回歸方程通過膳食蛋白質攝入量來評價磷攝入的可行性，并在中國CKD患者中初步探索基于膳食蛋白攝入推測膳食磷攝入的有效公式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月—2016年6月在華西醫院及成都醫學院第一附屬醫院CKD管理中心隨訪的68名CKD 3～5期非透析患者作為研究對象，接受標準的CKD治療及由臨床營養師提供的營養治療教育。病人納入研究前已在CKD管理中心定期隨訪6個月以上，并在營養師指導下經過了為期3～6個月的飲食指導及記錄飲食方法的培訓。

1.2 研究內容

1.2.1 觀察指標 （1）一般情況：包括患者性別、年齡、身高、體重、隨訪時間、疾病合并情況、危險因素及營養相關治療行為。（2）腎功能指標：CREA（μmol/L）、BUN（mmol/L）、UA（mmol/L）。（3）由3 d飲食記錄（稱重法）得到患者實際的飲食種類和攝入數量，再根據《中國食物成分表》（第6版）計算獲得能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物及磷的實際攝入水平（由3 d飲食記錄取平均值）。（4）根據Boaz建立的回歸方程，由膳食蛋白質計算得到磷的攝入量。

1.2.2 統計分析 原始資料統一錄入Excel表格，采用SPSS 19.0軟件進行統計描述和統計分析，計量資料采用±s進行統計描述，計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述。 P≤0.05將被認為所檢驗的差別有統計學意義。對3 d飲食記錄所得的磷攝入量與通過Boaz公式計算患者的磷攝入量進行Pearson相關分析。應用線性回歸的方法建立食物中蛋白質和磷攝入的回歸方程。

2 結果與分析

2.1 一般情況

共納入符合入選標準、并能定期接受標準的CKD治療及由臨床營養師定期提供營養教育者68例。患者年齡在21～75歲之間，男性36例、女性32例;文化程度高中以下者34例（50.00%）;平均血CREA為（264.90±137.21）μmol/L，平均eGFR為（27.36±15.55）mL/（min·1.73 m2）（表1、表2）。營養相關治療行為中，規律補充鈣劑30例（44.12%）、規律補充補鐵藥物35例（51.47%）、定期注射促紅素30例（44.12%）、α-酮酸服用40例（58.82%）（表3）。

2.2 CKD患者膳食調查能量及營養物質攝入量

通過3 d飲食記錄（稱重法）計算獲得入組68例CKD患者能量及營養物質的3 d平均攝入量，總體每日平均蛋白質攝入量為（46.69±11.06）g/d，平均磷攝入量為（718.90±173.79）mg/d，根據Boaz建立的公式由膳食蛋白質攝入計算得到磷攝入量的平均值為（781.71±154.82）mg/d（表4）。

2.3 膳食磷攝入量與通過Boaz建立公式計算磷攝入量相關性分析

通過對68例CKD患者3 d飲食記錄計算所得的磷攝入量與Boaz建立的公式通過膳食蛋白質攝入計算所得的膳食磷攝入量進行Pearson相關分析，相關系數為0.906（P<0.001），有統計學意義（圖1）。

2.4 建立蛋白質和磷的回歸方程

根據已發表的公式[10-11]，膳食中的蛋白和磷呈線性相關。由3 d飲食記錄所獲得的蛋白質和磷攝入量也呈線性相關（圖2）。F檢驗顯示P值<0.001，說明自變量（蛋白質）能夠有效預測因變量（磷）。應用線性回歸的方法建立蛋白和磷的回歸方程如式（2）：

（飲食）P（mg）=53.9（mg）+膳食蛋白質（g）×14.2（mg/g）（2）

該預測方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906），應用擬合度優先進行檢驗，比如檢驗殘差及調整后的判定系數（R2=0.821），以及預測變量對因變量的顯著性等進行檢驗，P值均小于0.001，該模型及預測變量均有統計學意義（表5）。

3 討論

磷在食物中分布很廣，無論動物性食物或植物性食物中都富含磷，磷常與蛋白質并存，平均每克蛋白質含磷12～16 mg[9，12]。磷主要由腎臟排泄，限制飲食中磷的攝入是防治CKD患者高磷血癥的重要治療手段[2]。根據已發表的公式[10-11]，膳食中的蛋白質和磷呈線性相關。Boaz等[10]對104名CKD患者的磷和蛋白質的攝入進行了回歸，得出回歸方程如式（3），即根據膳食蛋白質攝入量就可以預測膳食中磷元素的含量：

（飲食）P（mg）=128（mg）+膳食蛋白質（g）×14（mg/g）（3）

張譯文[13]對中國醫科大學附屬第一醫院的110例CKD患者通過Boaz公式評估磷攝入量，并與實際攝入量進行比較，認為兩者無統計學差異，Boaz公式適合評估我國CKD患者磷實際攝入量。對本研究中納入的68例CKD患者飲食記錄計算所得的磷攝入量與Boaz建立公式通過膳食蛋白質攝入計算所得的磷攝入量進行相關性分析，相關系數為0.906（P<0.001），相關有統計學意義，這也驗證了通過膳食蛋白質攝入用線性回歸方程來推測膳食磷攝入量的可行性。本研究中，由飲食記錄所獲得的蛋白質和磷攝入量也呈線性相關，應用線性回歸的方法建立了蛋白質和磷的回歸方程如式（4）：

（飲食）P（mg）=53.9（mg）+膳食蛋白質（g）×14.2（mg/g）（4）

該預測方程能解釋90.6%的磷攝入量變化（R=0.906），方程應用擬合度優先進行檢驗以及預測變量對因變量的顯著性等進行檢驗，均有統計學意義。該方程與Boaz建立的回歸方程比較，兩者常數項與回歸系數均不同，這可能是由于中西方膳食模式不同造成的[14-17]。食物中磷除了存在于蛋白質中，還常見于各種加工類食物[18]。據Calvo[19]的研究，加工過程中加入的磷酸鹽添加劑可以使額外的磷攝入量達到500 mg/d。食品加工中常用的磷酸鹽添加劑為磷酸氫二鈉、三聚磷酸鈉等，這種添加的無機磷沒有與蛋白質結合，在腸道中吸收率可達80%～100%[11]，遠高于食物中天然存在的有機磷40%～60%的吸收率[18]，會導致CKD患者血清磷濃度顯著增加[20]。CKD患者應盡量避免食用含有磷酸鹽添加劑的食物，而國外膳食搭配中加工類食物相對比例較高[14-17]，若盲目照搬國外的研究結果，可能會造成實際應用中對我國CKD患者磷攝入量過高的估計，并不能對臨床應用起到實際指導意義。

本研究建立的根據膳食中蛋白質攝入量推測磷攝入量的回歸方程，是依據本土膳食模式得到的，更符合實際情況，以快速、準確的評價磷攝入量，其具體應用有待于多中心、更大樣本量的研究來進行驗證，使臨床營養師和CKD患者早日獲益。

參考文獻

[1]L Zhang，F Wang，L Wang，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]M Tonelli，N Pannu，B Manns.Oral phosphate binders in patients with kidney failure[J].N Engl J Med，2010，362（14）：1312-1324.

[3]N Voormolen，M Noordzij，D C Grootendorst，et al.High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（10）：2909-2916.

[4]U Selamet，et al.Relationship of dietary phosphate intake with risk of end-stage renal disease and mortality in chronic kidney disease stages 3-5：the modification of diet in renal disease study[J].Kidney Int，2016，89（1）：176-184.

[5]W N Suki，L W Moore.Phosphorus regulation in chronic kidney disease[J].Methodist Debakey Cardiovasc J，2016，12（4 Suppl）：6-9.

[6]A P McGovern，S de Lusignan，J van Vlymen，et al.Serum phosphate as a risk factor for cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease：a large community based cohort study[J].PLoS One，2013，8（9）：e74996.

[7]M Kanbay，et al.Serum sclerostin and adverse outcomes in nondialyzed chronic kidney disease patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（10）：E1854-61.

[8]Yoon，CY，et al.High dietary phosphorus density is a risk factor for incident chronic kidney disease development in diabetic subjects：a community-based prospective cohort study[J].Am J Clin Nutr，2017，106（1）：311-321.

[9]中國營養學會.中國居民膳食營養素參考攝入量（2013版）[M].北京：科學出版社，2014：176-183.

[10]M Boaz，S Smetana.Regression equation predicts dietary phosphorus intake from estimate of dietary protein intake[J].J Am Diet Assoc，1996，96（12）：1268-1270.

[11]K Kalantar-Zadeh，et al.Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（3）：519-530.

[12]Puchulu M B，et al，Dietary phosphorus to protein ratio for the mexican population with chronic kidney disease[J].J Am Coll Nutr，2019，38（3）：247-258.

[13]張譯文.慢性腎臟病患者蛋白質及磷攝入量調查及對Maroni、Boaz公式評價的研究[D].北京：中國醫科大學，2018.

[14]Ulrike T，et al.Habitual intakes，food sources and excretions of phosphorus and calcium in three german study collectives[J].Nutrients，2018，10（2）：171.

[15]Calvo MS，et al.Dietary phosphate and the forgotten kidney patient：a critical need for FDA regulatory action[J].Am J Kidney Dis，2019，73（4）：542-551.

[16]Scott M C，Chang A，Elizabeth S，et al.Dietary sources of phosphorus among adults in the United States：results from NHANES 2001-2014[J].Nutrients，2017，9（2）：95.

[17]ESFA，et al.Scientific opinion on dietary reference values for phosphorus[J].EFSA Journal，2015，13（7）.

[18]E Ritz，et al.Phosphate additives in food--a health risk[J].Dtsch Arztebl Int，2012，109（4）：49-55.

[19]Calvo MS，Uribarri J.Contributions to total phosphorus intake：all sources considered[J].Semin Dial，2013，26（1）：54-61.

[20]Moore LW，et al.Association of dietary phosphate and serum phosphorus concentration by levels of kidney function[J].Am J Clin Nutr，2015，102（2）：444-453.

Establishment of An Effective Formula to Evaluate Dietary Phosphorus Intake

MENG De-jiao1，CHENG Yi2，LI Jing-jing2，HE Hui-min1，HU Wen2

（1Department of Clinical Nutrition，the First Affiliated Hospital to Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China;2Department of Clinical Nutrition，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

Abstract：Objective To explore an effective formula based on protein intake to predict the uptake of phosphorus in patients who suffer from chronic kidney disease（CKD）.Method Dietary protein and phosphorus intake of 68 cases of CKD 3-5 non-dialysis patients in CKD Center of West China Hospital and the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College were assessed.Result A total of 68 cases of CKD 3～5 non-dialysis patients were included.Dietary records calculated phosphorus and Boaz formula the correlation coefficient of phosphorus intake in patients with dietary protein intake was 0.906（P<0.001）.The protein and phosphorus in the diet were linearly correlated（P<0.001）.A regression equation was established to speculate on the amount of phosphorus intake based on dietary protein intake（dietary）P（mg）=53.9（mg）+Dietary protein（g）×14.2 mg/g，this predictive equation can explain 90.6% of the change in phosphorus intake（R=0.906）.Conclusion There is a linear correlation between protein and phosphorus in the diet，and a regression equation was established which was based on the protein intake in the diet to speculate on the amount of phosphorus intake.

Keywords：chronic kidney disease（CKD）;low protein diet;dietary phosphorus intake