規范中成藥臨床使用管理的模式探索

劉亞芹

【摘 要】目的：探索規范中成藥臨床使用的管理模式。方法：以“中成藥”“合理”、“安全”為檢索詞在CNKI檢索300篇文獻，以“中成藥”為檢索詞在“合理用藥信息支持系統”檢索200項相關指南。結果：針對中成藥的使用可以采取的管理措施有信息化手段、藥品分級管理、安全性評價、處方審核與點評、實施藥學監護、建議完善藥品說明書。結論：多措并舉，規范化管理，促進中成藥的合理使用。

【關鍵詞】中成藥；規范使用；管理模式

Exploration on the mode of standardizing the clinical use and management of proprietary Chinese patent Medicine

LIU Yaqin

Dongying Traditional Chinese Medical Hospital， Dongying， Shandong 257055， China

【Abstract】Objective：To investigate the management mode of standardizing the clinical use of proprietary Chinese medicine.Methods：Retrieval of 300 documents using "Chinese patent medicine"， "reasonable" and "safety" as search terms in CNKI.Results：The management modes that can be adopted are information means， drug grading management， safety evaluation， prescription review and comment， implementation of pharmaceutical monitoring， and suggestion of perfecting drug instructions.Conclusion：Multiple measures， standardized management， to promote the rational use of Chinese patent medicine.

【Key words】Chinese patent medicine； Specification use；Management model

中成藥為中醫學主要用藥劑型中的一種，其制作由中醫藥理論進行指導，原料則是各種不同類型的中藥飲片，通過處方以及相關標準確定其規格，是臨床上極為常用的中藥制品。中成藥一般是臨床針對某一癥狀或者某一病癥的治療，結合中醫理論所擬定并制作而成的，所以在使用中成藥時務必遵循辨證用藥原則。我院是一家綜合性醫院，中醫學救治工作是院內特色醫療服務，因此對中成藥的使用較為頻繁，用藥科室涉及到多個?？?，但是通過既往臨床實踐發現，科室在運用中成藥時，還能存在著較多不合理用藥現象，主要體現在用藥適應癥禁忌癥篩查不合理、藥品遴選不合理、聯合用藥配伍不合理等方面，急需進一步提高中成藥管理的規范性，以期形成與我院特色相關的管理模式。

由于中成藥自身的特點，影響安全性的因素較多[1]。儲存過程中存在的主要問題有實際的儲存條件很難達到藥品說明書要求等，調配過程中存在的主要問題有各類不合理處方未被攔截等，中成藥發放過程中主要有藥品錯發等問題，中成藥使用過程中主要有辨病辨證不當等問題。

在中成藥的使用過程中發現的不合理問題較多，覆蓋在藥物使用的各個環節，包括醫囑的開具、使用、監護多方面。張力、唐仕歡[2]調查門診中成藥處方2190張，對其中不合理用藥處方進行分析，發現辨證不準確73張（27.76%）；用藥途徑、時間錯誤 56 張（21.29 %）；違反“十八反、十九畏”原則30張（11.41%）；有毒藥物長時間、過量使用22張（8.37%）；重復給藥有45張（17.11 %）；中西藥配伍不當37張（14.07 %）。

2.1 要注意中醫用藥的理論原則

中醫理論體系中，要求兼顧“辨證論治”“整體性”兩大觀念[3]，整體性理論要求在治療中需要重視協調、平衡機體各臟腑之間的關系，治療過程中需要重視“熱者寒之，寒者熱之，虛則補之，實則瀉之”的基礎原則，用藥前先辨證，以此來保證藥物療效，避免藥物副作用。但是實際臨床用藥時，未辨證而用藥的情況較常見，一些醫生在處方中應用中成藥時，只是通過簡單了解中成藥名稱與對應功能介紹后便用藥，忽視了對藥物性質、藥物成分配伍禁忌、藥物毒性等內容的了解，在運用藥物時單純按照中成藥說明說中所書寫的功效選擇。適應癥點評的合理性是確保中成藥運用合理的首要任務[4]，需要與中醫藥理論、中醫學辨證論治、藥物說明書等相符。

2.2 聯合用藥時應注意藥物間的相互作用

聯合用藥時，需要重點把握住中成藥涉及各味成分藥之間是否存在-配伍禁忌以及相互作用?；诎踩盟?，中成藥相關處方中需要警惕配伍禁忌，如“相惡”“相反”等。而“十八反”“十九畏”為中醫學在藥物配伍禁忌方面的重要認知。而實際用藥中，不少醫生均對配伍禁忌癥這一特點有所忽視，如患者，82歲，“心功能IV級”“缺血性心臟病”，臨床用藥中連續5d使用快胃片、芪藶強心膠囊，前者所含的白及進而后者所含的烏頭即符合中藥配伍的“十八反”。

2.3 避免重復用藥

重復用藥現象也是中成藥使用中的不合理現象?！吨谐伤幣R床應用指導原則》認為：多個不同類型的中成藥聯合治療某一疾病時，應該重視藥效互補與增效減毒的原則。原則上，中成藥若在功能上相似或相同的情況下不宜合用；藥性猛烈或者藥物毒性較大的情況下，用藥需要避免疊加；此外藥物成分完全包含的衍生方關系且治療目的相同的； 成分相同的、功效相同的且位于同一功效亞類的； 毒性成分相似并且具有相似功效的；中西藥復方制劑中包含有聯合使用西藥的成分，皆屬于重復用藥[5]。

2.4 注意中西藥聯合用藥的合理性

化學藥物+中成藥聯合治療疾病的應用率高。在化學藥物聯合中成藥的藥物治療方案中，若具備合理用藥原則，則療效將得到一定強化，當藥物使用劑量有所減少時，而還能夠縮減藥物所引起的毒副作用；若聯合用藥不合理，則不僅可能會降低療效，還有可能引起嚴重的拮抗反應，甚至進一步產生藥源性疾病。施嫣嫣[6]在“化學藥物+中成藥”處方中抽取了392張不合理處方進行調查，結果其中有61.73%處方不合理的原因為配伍不當，如藥理禁忌配伍、理化禁忌配伍、重復用藥、誘發藥源性疾病配伍。鐵遠、劉蕾[7]發現神經內科門診患者中成藥與西藥聯合使用率 29.11%，影響治療效果。

針對中成藥的臨床使用中出現的不合理現象，首先需強化臨床醫師的用藥培訓制度，與此同時，藥師應該注重提升自身的理論知識儲備，協作一心針對不合理用藥所致藥源性疾病加強防控。可以采取的措施有以下方面。

3.1合理運用信息化手段

采取信息化手段，進行藥品處方限定、超適應癥限定、中成藥品種數限定、用法用量限定、跨科開藥限定、禁忌用藥限定等措施，規范處方開具行為。尤其是限定辨證與用藥不符情況，特殊人群用藥限定，可以從源頭上進行規范處方開具。

3.2 對中成藥進行分級管理

可以借鑒西藥部分種類藥品的分級管理，尤其是規范含毒性成分的中成藥的臨床應用管理。對含有毒性成分的中成藥處方加強監控，加強臨床醫師的培訓，加強處方開具的限制性規定，加強藥師的臨床用藥指導，加強處方點評，以保障患者用藥安全。如參松養心膠囊、通心絡膠囊在治療心腦血管疾病方面的用途很廣泛。通心絡膠囊含全蝎、蜈蚣，有毒；參松養心膠囊含有土鱉蟲，毒性較小。對于這類藥物應進行合理使用的培訓。

3.3 開展臨床監測，進行安全性評價

這種方式的應用價值雖然存在一定限制，有較高的可能性發生漏報問題，但是卻是當前臨床監測中成藥“十八反”最主要的手段。特別是當中成藥含有“十八反”反藥組合時，需要格外加強警惕，當發現ADE/ADR時務必立刻報告，并在此基礎上進行有因再評價，深入掌握不良反應的具體情況以及發生的相關因素，特別是起和反藥組合之間的關聯。

3.4 進行處方審核與點評，分析中成藥的不合理使用情況促進合理用藥的關鍵要素應包括：藥師干預用藥、建立反饋機制、完善獎懲制度。目前許多醫院開展了中藥注射劑的專項點評，如住院醫囑處方專項點評并結合靜脈配置中心登記的中藥注射劑的前置審核情況評判效果。各地也在探索更多的點評方法。

3.5 實施藥學臨護

臨床藥師實施藥學監護，對于含毒性成分的中成藥考慮患者服藥時間，減少藥物毒性在體內的沉積。熟練掌握化學藥物、中成藥二者聯合時各味藥物的藥理特性、藥物毒副作用、藥物與藥物之間的相互作用，從而提升聯合用藥的安全保障。

3.6 根據臨床應用評價完善藥品說明書

在中醫治療疾病中，中成藥是重要的構成部分，中成藥的說明書作為導引牌存在，其中凝聚了我國中醫學自古至今無數醫學者的經驗與智慧，將中醫藥的博大精深充分體現出來，為臨床用藥提供指導，提高了用藥的合理性，同時通過說明書也是向人們普及中醫藥知識的重要途徑。但是當前中成藥說明書仍存在一定問題，包括中成藥使用劑量、中成藥適應癥禁忌癥、服藥時間與次數、首劑加倍等。此外，辨證論治自古以來都是中醫學的核心，但是中成藥說明書中，卻有一些沒有標明相應的證型等。

參考文獻

[1] 蘇爽，王景紅，夏坤.基于文獻調研的中成藥安全使用風險分析[J].中國當代醫藥，2018，25（9）：129-132.

[2] 張力，唐仕歡.我院2017年中成藥在臨床中的合理用藥情況及分析[J].現代中藥研究與實踐，2018，32（3）：74-81.

[3] 劉然，邢爽，王璐.門診1645例不合理中成藥處方干預分析及探討[J].中國醫藥導報，2014，11（29）：154-158.

[4] 金銳，趙奎君，郭桂，等.中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識[J].中國中藥雜志，2018，43（5）：1049-1053.

[5] 金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點評的標準與尺度探索（二）：重復用藥[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（7）：565.

[6] 施嫣嫣，陶婷婷.1374張門診中成藥與化學藥聯合應用處方用藥合理性分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2018，18（7）：865-869.

[7] 鐵遠，劉蕾.我院神經內科門診抗血小板藥物及中西藥物聯合使用的合理性分析[J].中國臨床藥學雜志，2017，26（6）：415-418.