經尿道輸尿管軟鏡碎石術后發生尿源性膿毒癥的危險因素

趙松濤 李超 方榮金 黃一亮 吳清龍

[摘要] 目的 探討經尿道輸尿管軟鏡碎石術后發生尿源性膿毒癥的危險因素。 方法 回顧性分析廈門市海滄醫院2017年1月至2020年12月收治的240例結石患者的病歷資料，收集治療期間的臨床資料，根據是否發生尿源性膿毒血癥，對收集的病歷資料進行相應分組統計，對存在統計學差異的危險因素，進行logistic多因素分析。 結果 240例患者輸尿管軟鏡碎石術后尿膿毒血癥發生率為13.21%（28/212）;膿毒血癥組在手術時間、肥胖、尿培養陽性、結石直徑≥1.5 cm、輸尿管結石及結石病史等方面均高于非膿毒血癥組，差異有統計學意義（P<0.05）;logistic多因素分析提示，手術時間（OR=0.967）、肥胖（OR=2.078）、尿培養陽性（OR=3.125）、結石病史（OR=1.28）仍是輸尿管軟鏡碎石術后發生膿毒血癥的獨立危險因素。 結論 手術時間、肥胖、尿培養陽性、結石病史等是軟鏡術后膿毒癥發生的危險因素，因此縮短手術時間，必要時及時終止手術以及圍手術期抗菌藥物的應用，可從源頭上減少結石所致的尿源性膿毒癥的發生。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡 ;腎結石;輸尿管結石;尿源性膿毒癥;危險因素

[中圖分類號] R691.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0060-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors for urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods The medical records of 240 patients with urinary stone treated in Xiamen Haicang Hospital from January 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed， and the clinical data were collected. According to the occurrence of urosepsis， the collected medical records were grouped. Whether there are statistical differences in the following indicators was statistically analyzed， and the risk factors with statistical differences were analyzed by logistic multivariate analysis. Results The incidence of urosepsis in 240 patients after flexible ureteroscopy was 13.21%（28/212）.The operation time，obesity， positive urine culture， stone diameter≥1.5 cm， ureteral stone and history of stones in the sepsis group were longer or higher than those in the non-sepsis group， with statistically significant differences（P<0.05）.Logistic multivariate analysis showed that operation time （OR=0.967），obesity（OR=2.078）， positive urine culture （OR=3.125） and history of stones（OR=1.28） were still independent risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Conclusion Operation time， obesity， positive urine culture and history of stones are the risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Therefore， shortening operation time， terminating operation in time when necessary， and use of perioperative antibiotics are feasible to reduce the occurrence of urosepsis caused by stones from the source.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Kidney stone; Ureteral stone; Urosepsis; Risk factors

伴隨醫療科學技術水平的提升，腎輸尿管結石的治療在微創內鏡領域也有著巨大的進步。輸尿管軟鏡技術成為腎、輸尿管上段結石常用的治療措施之一，且具有創傷小、術后康復快等優點而受到醫生及患者的青睞，但因其設備的特殊操作性，部分患者仍然會因泌尿系感染進展為膿毒血癥[1]，且隨著技術的推廣，發病率逐漸增長，增加患者的醫療消費，影響患者的生命質量，甚至導致其死亡，易引起醫療糾紛。本研究通過回顧性分析在廈門市海滄醫院行輸尿管軟鏡碎石術患者的臨床病歷資料來探討其危險因素，為輸尿管軟鏡術后發生的尿源性膿毒血癥提供預測及防治對策，現報道如下。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門市海滄醫院2017年1月至2020年12月收治的240例腎輸尿管結石患者行輸尿管軟鏡碎石術后的病歷資料，均經醫院醫學倫理委員會討論批準，患者中男96例，女144例，年齡21～78歲，平均（54.7±17.1）歲。納入標準：經泌尿系CT確診的輸尿管上段結石或腎結石，符合泌尿系結石診斷標準[2]。排除標準：①伴有惡性腫瘤、血液病等免疫功能減退及嚴重心肺腦血管疾病;②合并多囊腎、馬蹄腎、孤立腎或泌尿系畸形及先天性畸形疾病;③術前已存在發熱等相關癥狀;④無腎輸尿管開放手術史。

1.2 方法

通過電子病歷系統收集治療期間的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、體重、體質量指數、手術時間、腎積水程度、尿培養陽性結果、結石直徑、術前置管情況及結石部位、結石病史等數據。根據是否發生尿源性膿毒血癥，對收集的病歷資料進行相應分組統計上述各項指標是否存在統計學差異，對存在統計學差異的危險因素進行logistic多因素分析。

1.3 尿源性膿毒血癥診斷標準

根據2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南的感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準定義膿毒血癥，并將納入病例分為膿毒血癥組和非膿毒血癥組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料行方差齊性檢驗，用均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，單因素及多因素logistic回歸模型分析膿毒血癥發生的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒血癥組與非膿毒血癥組患者的臨床資料比較

240例患者中，發生膿毒血癥28例，其中男9例、女19例;非膿毒血癥212例，男87例，女125例，膿毒血癥組的手術時間（67.25±19.18）min、肥胖BMI≥25 kg/m2、尿培養陽性、結石直徑≥1.5 cm、輸尿管結石及既往結石病史等方面均高于非膿毒血癥組，且差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的年齡、體重、腎積水程度、性別、術前置管等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素分析結果

將上述手術時間、肥胖、尿培養陽性、結石直徑（≥1.5 cm）、輸尿管結石、結石病史納入logistic多因素回歸分析，結果顯示手術時間、肥胖（BMI≥25 kg/m2）、尿培養陽性、結石病史仍是輸尿管軟鏡術后發生膿毒血癥的獨立危險因素（P<0.05），而結石直徑、輸尿管結石情況不是其獨立危險因素。見表2。

3 討論

近年來隨著微創醫療科技水平的發展進步，輸尿管軟鏡技術在治療上尿路結石中發揮著巨大作用。有文獻報道在治療直徑≤2 cm的腎結石中，其術后清石率與經皮腎鏡相當，分別為92.86%和88.89%[3]，但卻能減少患者的住院費用、住院時間、并發癥等。輸尿管軟鏡雖然有許多優勢，但依然存在一定的術后并發癥，其中比較常見的有感染，重癥者并發尿源性膿毒血癥，甚至危及患者生命[3-4]，有文獻報道輸尿管軟鏡腔內碎石術后尿源性膿毒血癥的發生率達4.5%。因此進一步探究分析尿源性膿毒血癥發生的危險因素，減少不良并發癥的發生，對尿源性膿毒血癥的早期診斷及治療具有重大意義[5]。

諸多文獻研究認為手術時間是術后感染的獨立危險因素，通常腎盂內壓<10 mmHg，但是軟鏡手術時，需要通過灌注液的沖洗以獲取更清晰的手術視野，手術時間延長必然需要增加灌注的時間及灌注液體量，從而導致腎盂內壓的增高，再加上術中輸尿管腎盂黏膜的損傷，碎石術中結石感染灶的釋放，均可增加腎內逆流感染的發生[6-7]，使尿路中的病原微生物及其毒性物質更易侵入血液系統，炎癥介質及細胞因子的釋放及擴散，引起全身炎癥反應，造成多器官系統損傷。在本研究中，膿毒癥組平均手術時間（67.25±19.18）min，非膿毒癥組平均手術時間（56.93±23.12）min，差異有統計學意義（P=0.035<0.05），且多因素分析后手術時間仍然是其獨立危險因素。雖然影響手術時間的因素有很多，如患者結石的負荷、位置、質地及術者的手術技巧及經驗、手術配套設備的選擇等，但仍應堅持控制手術時間，即使結石直徑較大、負荷重，術前一期留置雙J管，再行手術時，適時的終止手術再次留置輸尿管支架，以備二期或其他方式治療[8-10]也是非常必要的，以降低術后并發癥的發生。

輸尿管結石與腎結石相比更容易造成較為嚴重的泌尿系梗阻，感染性尿液引流不暢，腎盂內高壓，腎輸尿管黏膜炎癥、水腫、防御能力下降，容易滋生細菌，且利于細菌的侵襲[11]，造成感染更易進入血液，誘發全身炎癥反應。此外結石梗阻患者更易產生尿培養陽性結果，經過抗感染治療后才能降低術后膿毒癥的風險。魯成群等[8]認為通常結石內存在解脲酶細菌，結石直徑越大，尤其在合并梗阻時，其所含細菌毒量越多，加上長時間的碎石過程，細菌及毒素進入血液引起膿毒癥的機會越大，尤其對于結石直徑>2.5 cm者[8，12]，這與本研究單因素分析提示尿培養、結石直徑、輸尿管結石、手術時間均為尿膿毒癥的危險因素一致;多因素分析后，僅尿培養仍為其獨立危險因素，可能是因為輸尿管引起的尿路梗阻及結石直徑較大的部分患者已在一期留置輸尿管支架，并經抗感染治療，已降低炎癥感染風險[13]，所以輸尿管結石、結石直徑單一因素仍未成為其獨立的危險因素。而尿培養陽性結果仍是獨立危險因素，多因素logistic回歸顯示其OR值3.125（95%CI：0.689～14.169，P<0.05）。

本研究查閱相關文獻發現，國內外學者對結石病史在術后膿毒血癥方面的研究較少，臨床中泌尿系結石的復發率很高，且碎石成功后，患者10年內的復發率仍高達50%，20年結石復發率高達80%[14]。而現今對結石的形成與復發仍未有定論，有學者認為肥胖、高血壓、糖尿病及代謝綜合征患者，其尿液的草酸、鈣、尿酸等物質的濃度升高，可導致結石發生風險的增加，且這類患者經治療后，其身體代謝狀態仍未改變，又會增加結石復發風險。既往有過結石病史的患者，無論在腔內碎石、體外碎石、亦或是保守排石治療，結石碎石或排石過程均有可能造成輸尿管損傷甚至繼續輸尿管狹窄可能，從而增加泌尿道感染的風險，尤其是近期有碎石或手術而未留置輸尿管支架者，其腎盂輸尿管仍處于炎癥水腫期，且易造成梗阻，增加細菌毒素入血的機會[15]。本研究結果亦支持結石病史是尿膿毒癥的獨立危險因素。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

有諸多研究表明，肥胖與糖尿病、高血壓、血脂異常等代謝顯著相關[16]，較多的研究認為[14]肥胖的本質是慢性炎癥，促炎脂肪因子和各種細胞因子的分泌，氧化應激和胰島素抵抗而導致肥胖，其可導致尿膿毒血癥風險的增加，肥胖狀態容易使機體長期處于慢性低濃度炎癥狀態，當受到感染時，更易誘發嚴重的炎癥反應，最終導致多器官功能障礙，加重患者死亡[17]，這與本研究認為肥胖是尿膿毒癥的獨立危險因素相一致。但也有學者認為肥胖患者發生感染，卻預后更好，也有學者對不同類型的亞組肥胖狀態研究分析后發現，不同程度的肥胖有著不同類型的預后。

此外，現有諸多研究認為高齡女性患者是尿源性膿毒血癥的高危人群，可能與雌激素缺乏而導致萎縮性陰道炎相關，亦可能與女性患者比男性患者對疼痛耐受性更強，而更易導致疾病進展[18]。本研究膿毒血癥組男9例（32.1%），女19（例67.9%），差異無統計學意義（P=0.367），與部分研究者在經皮腎鏡碎石術后男女患者發生膿毒血癥無明顯差異一致，亦可能局部地域上存在一定差異。

綜上所述，手術時間、肥胖、尿培養陽性、結石直徑（≥1.5 cm）、輸尿管結石及結石病史等是軟鏡術后膿毒癥發生的危險因素，手術時間、肥胖、尿培養、結石病史仍是經尿道輸尿管軟鏡術后發生膿毒血癥的獨立危險因素。因此縮短手術時間，必要時及時終止手術，以及圍手術期抗菌藥物的應用，對于已存在腎積水伴感染、術前腎功能差、患者基礎疾病較多、術前已有發熱等患者，尤其高齡女性患者[18-19]，術前需放置雙J管，從源頭上減少結石所致的尿毒癥的發生，加強泌尿系結石的防治篩查。

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（收稿日期：2021-11-04）E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8