嚴重的子宮切口感染伴盆腔膿腫的高危因素及臨床治療分析

吳曉麗

[摘要] 目的 探討剖宮產術后發生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素及臨床治療策略。方法 回顧性分析2015年1月至2018年12月在寧波市婦女兒童醫院行剖宮產分娩的術后發生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的27例產婦作為觀察組，按照1∶4比例隨機抽取同期108例未發生上述并發癥的產婦作為對照組;以分娩年齡、分娩時體質量指數、妊娠期合并癥及并發癥等18個因素作為觀察指標。結果 應用單因素條件logistic回歸分析顯示，兩組的絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產3個變量因素比較，差異有統計學意義（P<0.05）;而后進行多因素條件logistic逐步回歸分析，發現早產（OR=4.83）、絨毛膜羊膜炎（OR=47.8）是發生嚴重盆腔膿腫的高危因素。結論 絨毛膜羊膜炎、早產是剖宮產術后嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素，術后發熱、下腹部壓痛、腸梗阻、腹壁切口愈合不良是嚴重盆腔感染的早期癥狀。術后應積極抗感染，必要時需穿刺引流或手術治療。

[關鍵詞] 子宮切口感染;盆腔感染;剖宮產;盆腔膿腫;危險因素

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0086-04

[Abstract] Objective To explore the high risk factors and clinical treatment strategies of patients with severe uterine incision infection and pelvic abscess after cesarean section. Methods The cases of cesarean section in our hospital from January 2015 to December 2018 were analyzed retrospectively. Twenty-seven cases of severe uterine incision infection and pelvic abscess after operation were taken as the observation group，and 108 cases without the above complications were randomly selected as the control group according to the ratio of 1∶4. Eighteen factors， such as delivery age， body mass index at delivery， complications and complications during pregnancy，were used as observation indexes. Results Univariate logistic regression analysis showed that there was a significantly chorioamnionitis，premature rupture of membranes and premature delivery between the two groups（P<0.05）. The multivariate logistic stepwise regression analysis showed that premature delivery （OR=4.83） and chorioamnionitis （OR=47.80） were the high risk factors for severe pelvic abscess. Conclusion Chorionic amnionitis and premature delivery are the high risk factors of severe uterine incision infection and pelvic abscess after cesarean section. Postoperative fever， lower abdominal tenderness， intestinal obstruction and poor healing of abdominal incision are the early symptoms of severe pelvic infection. After the operation， positive anti-infection should be done， and puncture and drainage or surgical treatment should be needed if necessary.

[Key words] Uterine incision infection; Pelvic infection; Cesarean section; Pelvic abscess; Risk factor

剖宮產術是產科學最重要的手術干預措施，由于其特殊的手術時機，手術過程中宮腔內羊水、血液等可直接溢至腹腔及腹壁切口處，若同時存在其他的易感因素，則子宮切口感染及盆腔感染就不可避免[1-2]。因此，預防并及時發現手術引發的子宮切口及盆腔感染是臨床醫師需警惕的。本研究回顧性分析在寧波市婦女兒童醫院住院的27例剖宮產術后出現嚴重子宮切口感染及嚴重盆腔感染病例，同時按1∶4比例隨機抽取108例同期行剖宮產分娩的產婦，以探討剖宮產術后子宮切口感染及盆腔感染的高危因素及臨床治療情況，現報道如下。44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2018年12月在寧波市婦女兒童醫院行剖宮產手術的孕產婦為研究對象。手術部位器官、腔隙感染診斷標準：根據美國疾病與預防控制中心（CDC）[2]的診斷標準，手術部位器官、腔隙感染是指發生在手術后 30 d內，除外腹壁切口、術中操作過任何組織（如器官或腔隙）的感染，有下列各項中的至少一項：①器官或腔隙穿刺引流液為膿性;②器官或腔隙由無菌操作獲得液體或組織培養分離出微生物;③直接檢查、二次手術探查、病理學、放射學檢查提示切口膿腫或其他感染證據;④臨床手術醫生或主治醫師診斷的器官或腔隙感染。按上述標準選擇嚴重的子宮切口感染及盆腔膿腫共27例孕產婦作為觀察組，按照1∶4比例隨機抽取同期108例孕產婦作為對照組，兩組孕產婦的年齡、體質量指數、孕次、產次等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。排除標準：①術前除外生殖道系統的感染者（如肺炎等）;②腹壁切口脂肪液化、愈合不良、腹壁切口血腫者;③調查資料不全者。

1.2方法

所有患者均經剖宮產手術分娩，回顧性收集孕產婦相關資料，根據美國疾病與預防控制中心（CDC）[2]的診斷標準：手術部位器官、腔隙感染的診斷標準，共27例產婦發生盆腔切開嚴重感染作為觀察組，并收集同期108例手術順利產婦作為對照組，無切開感染病例。并對術中及術后并發癥進行調查，其轉歸進行電話隨訪。治療方法采用保守治療方案[2，4]：①靜脈補液治療。輸注頭孢二代或三代廣譜及抗厭氧菌抗生素奧硝唑，若培養結果存在細菌感染，則根據藥敏結果選擇抗生素治療;②保守治療失敗后的手術治療方案。主要是針對感染灶的清創引流治療，若盆腔膿腫形成則行經陰道后穹隆或經腹切開引流。③嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的治療。27例患者均予抗生素及縮宮素保守治療，20例保守治療成功。其余7例均手術治療，且均伴有腹壁切口愈合不良，5例經腹壁切口放置腹腔引流管后好轉。1例先行腹壁切口二次縫合術，術后仍有發熱，再次行后穹窿膿腫切口引流術好轉。1例因子宮腹壁瘺，于腹壁切口換藥后，予GnRH藥物抑制卵巢功能后，抑制月經來潮，治療2～3個月行子宮及輸卵管造影提示子宮瘺道閉鎖。

1.3觀察指標及評價標準

通過檢索國內外相關文獻，明確可能相關的高危因素，包括分娩年齡、分娩時體質量指數、分娩時孕齡、妊娠期合并癥及并發癥等18個因素。其中絨毛膜羊膜炎、早產等的診斷均參照《婦產科學（第8版）》中的相關規定[3]。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對納入的高危因素行單因素及多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組孕產婦一般情況比較

兩組孕產婦的年齡、體質量指數、孕次、產次等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。將27例發生嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的病例作為觀察組，108例未發生上述情況者作為對照組，應用單因素logistic回歸分析顯示，在α=0.05水平進行分析，兩組孕產婦的絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產3個變量因素比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結果

按選入標準α=0.1、剔除標準α=0.15，對初篩的3個顯著相關的變量因素進行多因素logistic回歸分析，發現早產、絨毛膜羊膜炎是發生嚴重盆腔膿腫的高危因素。見表2。

2.3 隨訪

27例患者出院時，有10例患者B超檢查子宮附件及盆腔均未見包塊;另17例患者B超檢查仍提示有大小不等的包塊。電話隨訪2年，多次復查均吸收，且月經均來潮。

3 討論

正常女性陰道對外界致病菌有一定的防御功能，正常妊娠和分娩通常不會給產婦增加感染的機會，只有在機體免疫力與病原體毒力及數量之間平衡失調時，才會導致感染的發生[3，4，6]。本研究結果顯示，絨毛膜羊膜炎是嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的危險因素（OR=47.8），與Ban等[2]報道的絨毛膜羊膜炎（OR=2.24）與子宮切口愈合不良的高危因素相符，而且既往回歸分析也多次證實此結論[9-10]。生殖道常見病原體如支原體、B組鏈球菌和淋病奈瑟菌均定植在陰道，當機體經歷分娩、手術等過程后，部分病原體成為優勢菌，導致絨毛膜羊膜炎發生，進而導致術后出現嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫[15]。早產的定義為妊娠達到28周但不足37周分娩者，感染仍是早產的一個主要原因[2，12-13]，與本研究結果相符（OR=4.83）;感染途徑最常見為下生殖道的病原體經宮頸管逆行而上。另外，母體全身感染病原體也可通過胎盤侵及胎兒，或盆腔感染病原體經輸卵管進入宮腔，進而出現胎盤、胎膜的炎癥反應，出現絨毛膜羊膜炎等病癥，對于臨床出現早產、發熱等情況，所有臨床必須嚴密監測產后感染情況。

剖宮產術后出現發熱需積極尋找原因，若伴有發熱、腹痛，需考慮盆腔感染可能，并給予影像學支持，實時了解子宮切口及盆腔包塊情況[2，17]。本研究中27例患者術后均出現發熱，且B超及盆腔CT或MRI檢查均提示盆腔包塊。14例患者均出現麻痹性腸梗阻及不全腸梗阻，考慮可能原因為盆腔炎癥因子刺激腸道，引起腸壁的充血水腫，出現腸道梗阻，隨著感染的控制，腸梗阻病情多好轉。有研究曾報道9例產后感染合并盆腔膿腫患者，其中3例合并有嚴重腸梗阻，經感染控制后，腸梗阻好轉。當合并有腹壁切口愈合不良，予切口撐開后，仍有發熱及腹部壓痛時，需高度警惕子宮切口感染盆腔感染情況。我院2例現行腹壁切口二次縫合術，術后仍有發熱，后再次行陰道后穹窿切口膿腫引流術，引出膿性分泌物后，病情好轉。產后盆腔感染的治療[2，18]，其原則為抗菌及對癥治療，先選用廣譜抗菌藥物，同時通過宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物做細菌培養及藥敏結果，選擇敏感藥物，一般積極治療48～72 h，若體溫持續不降，患者出現中毒癥狀或包塊增大時，需手術治療[19-22]。Lu等[23]報道了4例剖宮產術后子宮切口感染壞死的患者，除1例因病情嚴重行子宮切除，3例保守性縫合取得成功。44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF

綜上所述，絨毛膜羊膜炎、早產是剖宮產術后嚴重子宮切口感染及盆腔膿腫的高危因素，術后發熱、下腹部壓痛、腸梗阻、腹壁切口愈合不良是嚴重盆腔感染的早期癥狀。術后應積極抗感染，必要時需穿刺引流或手術治療。

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（收稿日期：2021-07-30）44D0082C-7A3D-4E71-8848-4C1D116730DF