經尿道前列腺等離子解剖性剜除術的臨床應用

康厚彬 何秉勛 朱智虎

關鍵詞： ?良性前列腺增生;等離子體雙極切割系統;前列腺剜除術

【中圖分類號】 ?R697+.3【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

【Abstract】 ? Objective To evaluate the clinical ?safety and ?efficacy of ?transurethral plasma kineik enucleation of prostate（TPKEP） for benign prostatic hyperplasia（BPH）. Method From May 2014 to April 2019，in the Second ?People’s Hospital of Liangshan 469 patients with BPH were performed with transurethral plasma kineik enucleation of prostate， collect basic situation， the perioperative patients， preoperative postoperative micturition change of indicators and complications such as data， analysis and evaluation the efficacy and safety.Result 469 operations were successful， operation time （82.50±41.26） （41-137） min， remove glands （96.4±64.72） （32-154.6 g）， intraoperative blood loss （64.3±54.7） （12.6-206.5）， the international prostate symptom score （IPSS） decreased from （27.2±2.4） to （5.6± 0.4）， the quality of life score （Q0L） ?decreased from（4.3±0.6） to （1.9±0.8 ）， maximum urinary flow rate （Qmax） increase from （6.8± 1.6） ml/s to （18.7±2.4） ?ml/s， residual urine volume （RUV） decreased from （285.6±18.7）ml to （22.3±4.6）ml，The postoperative bladder irrigation time from 12 to 24 hours， catheterization time 3-5 days， hospitalization time 4-6 days， no blood transfusion and hyponatremia， no perioperative death， postoperative follow-up of 1 month， no haematuria and urinary incontinence occurred. Conclusion The transurethral plasma kineik enucleation of prostate of benign prostatic hyperplasia is a safe， effective， with less bleeding， removal of hyperplasia gland completely， fewer complications， etc， has a good clinical value.

【Key words】benign prostatic hyperplasis; gyrusúQplasma kinetic system; transurethral plasmakinetic enucleation of prostate

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見病、多發病，也是影響老年男性生活質量的常見原因之一，其臨床表現主要為尿急、尿頻、尿淋漓或不盡、尿程變短、尿無力、進行性排尿困難等。目前BPH的治療方式主要為藥物和手術治療兩大方案，手術方式也比較多，如恥骨上經膀胱前列腺切除術（TVP）、經尿道前列腺切除術（TURP）、經尿道等離子前列腺切除術（TPKP）、經尿道等離子前列腺剜除術（TPKEP）、經尿道鈥激光前列腺剜除術（HOLEP）等。目前，TURP是公認的手術治療BPH的金標準。但是，隨著器械和操作技術的不斷進步，經尿道前列腺剜除術已有取代TURP治療BPH的趨勢，也是目前BPH手術治療探索的熱點和方向。在以前的報道中均提到BPH行剜除術后膀胱頸攣縮、逆向射精、性功能障礙等并發癥時有發生，且暫時性性尿失禁發生率偏高【1】。為了探索更符合BPH解剖學特征和并發癥更少、更安全的手術方式，自2013年5月至2018年 4月，我們應用經尿道前列腺等離子剜除術（TPKEP）治療良性前列腺增生癥（ BPH）469例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組469例，均按TURP的納入標準和排除標準甄別納入，年齡51～89歲，平均70歲，患者主要癥狀：尿頻、尿急、夜尿次數增多、尿線細、排尿躊躇、排尿困難、小便不能自行解出及尿流中斷等，病程6個月～17年，平均8.5年;其中有尿潴留史397例，合并尿路感染144例，合并膀胱結石87例，合并腹股溝疝27例，合并上尿路積水伴腎功能損害21例，合并痔瘡8例。術前常規行影像學、血液學、血清前列腺特異性抗原（PSA）、超聲測前列腺體積并計算重量（最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52）、最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）等檢查。

1.3 ?醫療器械 英國Gyrus或國產美創全套雙極等離子體汽化設備，選用環狀電極或鏟狀電極，等離子體發生器輸出功率由所選用電極自動設置參數，汽化切割功率160 W～180W，電凝功率80 W。以生理鹽水作膀胱沖洗液，沖洗液平面距手術臺40～80cm。

1.4 手術方法 首先對并發膀胱結石者用氣壓彈道或鈥激光碎石取石，再行前列腺剜除。在精阜的近端分別于5點或7點位置用前列腺等離子鏡鞘或鏟狀電極向側方推擠側葉找到外科包膜，找到外科包膜后繼續在包膜淺面沿包膜和增生腺體之間的界面剝離，擴大剝離面，同法剜起另一側葉尖部前列腺組織;再沿左右兩側葉尖部外科包膜界面向6點位置剝離中葉，直至精阜近端的中葉呈一蒂狀或條帶狀，并于精阜近端0.5cm處切斷中葉;繼續沿包膜淺面和腺體之間的界面向前向上剝離增生的中葉，經膀胱頸6點位置穿破粘膜進入膀胱，并向兩側擴大剝離間隙;如果前列腺中葉較大，則改為分別經左右側葉膀胱頸3點或9點附近穿出粘膜進入膀胱，再向下向內剝離，直至完全剜起中葉;再分別沿左右側葉膀胱頸3點或9點穿破處向上向內繼續剜起增生的前葉，直至膀胱頸12 點處相交匯;1800翻轉電切鏡，于前列腺尖部12點位置逆行切斷尿道粘膜，完全剜起前列腺。利用電切環將剜起的前列腺組織切割粉碎后用沖洗器沖吸出標本，或者將剜起的腺體推入膀胱內，換用組織粉碎器粉碎吸出。修整創面，充分止血后留置三腔導尿管，結束手術，術后生理鹽水持續膀胱沖洗12～24小時。

1.5 ?術中記錄前列腺剜除時間、組織粉碎時間、總手術時間和術中并發癥。術后所有患者急查血生化和血常規、術后第一天復查血常規觀察血紅蛋白變化、記錄拔除尿管時間，術后1個月，分別行Qmax 測定、IPSS評分、QOL評分、RUV測定和復查PSA，評估手術療效。

2 結果

本組患者術中無嚴重的手術并發癥，術中前列腺剜除時間和利用電切環粉碎剜起的前列腺組織時間基本相近，部分較大體積前列腺的剜除時間短于粉碎時間，其余手術相關參數見表1。

術后隨訪時間常規為1個月，少部分患者隨訪6個月，部分患者術后拔出導尿管后排尿初期有短期尿道刺激癥狀和少許終末血尿;部分病人早期有暫時性尿失禁發生，經過一段時間的提肛鍛煉后均痊愈，無永久性尿失禁發生;術后發生尿道狹窄7例，經尿道擴張后均治愈;32例術前有性生活患者，術后勃起功能正成，2例患者有逆向射精情況發生;術后血生化檢查均在正常范圍;術后1個月PSA較術前明顯下降，排尿功能術前術后變化見表2。

BPH作為老年男性的常見病，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常見病因，嚴重影響著老年男性的生活質量和身體健康[2]。手術是治療BPH最有效的方式，曾經全世界公認經尿道前列腺電切術（TURP）是治療前列腺增生癥的金標準[3，4]。2009年劉春曉[5]根據開放手術原理創新性的采用了經尿道前列腺剜除術（TUEP），根據其不斷總結，提出TUEP對于電切設備限制不大，單或雙極均可施行，但雙極電切設備的安全系數安全性更大，特別是對大體積前列腺更有明顯的優勢【6，7】，也有人提出可以把TUEP作為將尿道治療大體積BPH的金標準[8]。TUPKEP關鍵的第一步是找到正確的外科包膜平面【9】，從精阜附近的5點或7點位開始，找到增生隆起的側葉腺體和尿道嵴形成的一條淺溝標志，這個位置腺體增生最薄弱，外科包膜形成較好，容易推開腺體找到外科包膜。第二步是中葉和膀胱頸的剜除，先剜完中葉再剜側葉或是先剜完側葉再剜中葉，需要根據中葉的大小來決定，中葉過大，膀胱頸后唇抬得過高時，如果經6點位置強行剜除就很可能造成膀胱頸的損傷或進入突入膀胱的腺體內造成腺體剜除不徹底;膀胱頸6點位置為TUEP包膜穿孔的高發位置【10】，

總之，TUPKEP在臨床應用中我們認為其更符合BPH的解剖學特點，病人適應癥廣、術后恢復快、療效好、安全性高、并發癥更少、遠期復發率低。因此我們認為，TUPKEP是經尿道治療前列腺增生癥（BPH）的理想方法之一，具有良好的臨床應用前景，特別值得在基層醫院臨床推廣。

參考文獻：

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通訊作者：康厚彬，

作者簡介：康厚彬，男，1975年8月出生，四川會理人，主任醫師，醫學學士