基于“智慧養老”下的社區老年人出院后延續性護理效果

崔菲菲 王木桃

【關鍵詞】智慧養老;延續性護理;社區護理服務;護理效果

隨著人口老齡化日益加重，慢性疾病如癌癥、2型糖尿病和慢性心臟病等患病群體龐大且為致殘和致死的主要病因，對公共衛生和社會經濟造成沉重負擔。對于老年慢性病的護理越來越著重于提高其生活質量，其中初級保健相關措施承擔重要角色。延續性護理被認為是初級保健的一個重要組成部分，可降低老年人患嚴重疾病的可能性以及罹患疾病出院后改善預后。研究表明通過延續性護理可建立醫師和慢性疾病患者之間的長期關系，在溝通、了解患者的病史、自我管理和疾病監測方面取得改善。目前我國老齡人口激增，人口結構趨向于“倒金字塔”型，養老體系正面臨總量供給不足、供需結構性矛盾等巨大壓力，傳統的養老模式難以應對。故我國推出“智慧養老”概念，構建智慧養老綜合評價體系?！爸腔垧B老”是一種新型的養老模式，能夠通過數字化技術等高效統籌社會資源解決養老問題，滿足老年人養老、醫療、健康生活的需求，能有效節約養老成本、提高效率，是我國應對人口老齡化的一種戰略選擇，在社會實踐中有著廣闊的發展空間。那么在新型“智慧養老”的背景下，社區老年人出院后的延續性護理的實施是否對慢性病的預后有所改善，相關研究尚少且未得出明確結論。故本研究旨在通過“智慧養老”的相關評價體系評估社區老年人出院后延續性護理效果，以期尋找有效改善患者預后和生存質量的手段。

1對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2021年7-12月就診于本市三級甲等醫院內科、神經科以及腫瘤科，并已出院的老年患者，共200例。根據隨機數字法分為對照組和觀察組各100例。對照組男性47例，女性53例，年齡62-86（73.86±6.39）歲;喪偶78例，配偶健在22例;文化程度有初中36例，高中及以上64例;合并2種慢性疾病以上者74例。觀察組男性49例，女性51例，年齡61-85（73.27±6.15）歲;喪偶76例，配偶健在24例;文化程度有初中35例，高中及以上65例;合并2種慢性疾病以上者76例。兩組患者上述一般臨床資料比較無統計學差異（P>0.05）。

納入標準：（1）年齡/>60歲;（2）有陪護家屬或意識清楚，能生活自理和表達能力;（3）納入患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、代謝綜合征患者;（4）自愿參加本研究簽署同意書。

排除標準：（1）不愿參加研究或參與研究中途出現病情緊急惡化、危及生命或死亡者;（2）意識障礙不能配合者。

1.2研究方法

對照組采用常規護理模式。給予普通的在院護理、宣教和出院指導。在出院時根據患者病情指導患者用藥、合理膳食、注意每周運動時間且注意休息，在心理層面上關注患者出院后心理變化，囑家屬出院后積極疏導患者焦慮、抑郁情緒，并囑患者定期復診。

觀察組采用延續性護理模式。（1）制定編寫延續性護理的家庭康復保健指導手冊：選取3名專業的經過培訓的護理人員組成延續性護理干預小組，根據延續性護理的實施時間及內容等制定出院的老年患者的家庭康復保健的指導手冊，并在隨訪期間指導患者正確填寫量表和調查問卷。（2）延續性護理實施方案：在出院前建立老年患者檔案，記錄個人信息、病情和治療情況;在出院后第2個月由干預小組進行電話隨訪，詢問疾病恢復進程、并且進一步指導出院后用藥以及對于疾病的康復訓練指導和自我控制和管理，進一步完善患者個體化的健康教育，加強疾病預后干預和二級預防，并且協助老年患者獲得社區護理服務;并且對患者家屬進行健康指導，建議其一起參與疾病的管理，并且在線指導患者填寫相關量表和調查問卷;出院后第6個月再次進行電話或實地隨訪，檢測患者對疾病相關的認識和行為并及時給予修正，同時幫助患者調整心態，并持續針對患者和家屬進行健康宣傳教育，預防疾病復發或進展;與此同時，應該在全面評估患者延續性護理情況后，適當調整護理重點，提供更具有針對性的護理，制定涵蓋環境、生理、心理社會、健康相關行為等全方位的指導方案，并且指導患者完成相關量表和調查問卷，做好記錄。

1.3觀察指標

（1）評估出院當天及出院后第2、6個月時兩組患者生活質量：采用生存質量測定簡表（OOL-BREF），由世界衛生組織生存質量測定量表（WH-IOQOL-100）的基礎上研制的簡化量表，包括生理領域（7個條目）、心理領域（6個條目）、社會關系領域（3個條目）和心理領域（8個條目），每個條目5分，家庭摩擦問題和食欲問題各5分，滿分130分，得分越高代表身體狀況和生活質量越高。（2）評估出院當天及出院后第2、6個月時兩組患者對醫療護理服務的滿意程度：采用調查問卷形式，問卷包括護理人員專業知識水平、操作業務水平、人文溝通能力、工作積極性和總護理質量的評價，分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”對應4-1分，得分越高者代表對護理服務越滿意。（3）評估兩組患者再入院率。再入院率為出院時、出院2個月后以及出院6個月后因血壓、血糖控制不佳而發生急性病癥、冠心病再發等人院患者占總研究患者的比例。

1.4統計學方法

運用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布采用（x±s）表示，進行t檢驗;不符合正態分布采用中位數（四分位數間距）表示，進行秩和檢驗;計數資料以[n（%）]表示，進行x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者生活質量比較

兩組患者實行護理干預后在出院2個月和6個月時，生活質量得分均較出院時提高，其中觀察組在出院后2個月時生活質量評分較對照組無顯著差異（P>0.05），在出院后6個月時生活質量得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者對醫療護理服務的滿意程度比較

兩組患者實行護理干預后出院后2個月和6個月，護理服務滿意度均較出院時提高，其中觀察組在出院后2個月時護理服務滿意度較對照組無顯著差異（P>0.05）;在出院后6個月時護理服務滿意度顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者再入院率比較

兩組患者出院時均無立即復發情況發生，出院后2個月時兩組再入院率無顯著統計學差異（P>0.05）;出院后6個月時，觀察組再入院率較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

“智慧養老”概念的最顯著特點是以“人”為本，突出人的靈活性，保證老年人的個體化多樣化需求，在此之上借助互聯網和信息化手段為老年人創造“老有所養”的晚年生活?！爸腔垧B老”是一種新型概念，主要包括闡明智慧養老的突出優勢和目前的市場供需現狀、智慧養老服務體系和模式的產業鏈發展和前景。應巧燕等研究總結了智慧養老的家庭重要性，突出家居養老特征和服務特點。劉司琪等進一步研究發現互聯網等數字化服務對智慧養老產生深刻影響，利用數字技術和平臺的支持能顯著彌補智慧養老的綜合性管理特色，同時能夠統一智慧養老服務對象的客觀評價體系。目前我國各地均開發出新導智慧養老監護平臺對養老行業實現信息化的管理。智慧養老監護平臺通過對養老基礎數據采集、養老機構監督、考核管理、統計分析、社會化養老服務、評估認證等信息化手段，實現養老服務的信息化管理。該信息化平臺主要功能包括機構養老、居家養老、農村五保供養對象、農村五保供養機構、老年人統計信息、城鎮三無對象供養、數據統計分析、審批流程、居家養老服務基礎設施報送;這種智慧養老模式的優勢在于監護平臺解決方案運用大量信息技術作為支持，并將其融匯到養老產業運營理念打造智慧的終端設備、用戶服務和運營管理，是真正意義上的互聯網化、智能化的居家養老解決方案。智慧養老的平臺包涵定位服務、健康監測、服務派單等，能夠緊密連接老人、子女、養老機構和服務體系。

延續性醫療的概念最早提出于20世紀40年代末，用于醫院對醫療專業人員的評估需求。在20世紀50年代，延續性醫療的重點轉向了個人護理提供者一也就是社區護士。此時將延續性護理定義為護理的連續性，溝通與維持聯系的靈活性以及患者需求的重視。在20世紀70年代中期以后，延續性護理主要指與醫生與護士在出院后保持聯系，并且出現護理延續性指數（COCI）和常規護理提供者指數（UPC）等測量指標評估延續性護理效果。在20世紀90年代，延續性護理的定義越來越關注患者的視角。延續性護理重新定位為一個復雜的概念，包括縱向延續性，強調的是醫療環境，患者可以得到最多的護理;關系連續性指關注患者和提供者之間的持續關系。同時也存在信息連續性，包括信息傳遞和對患者的隨訪。護理的延續性還可以包括患者與提供者之間的溝通、個性化護理和高效的出院護理計劃實施。

本研究顯示，實行延續性護理干預后在出院第2個月和第6個月，生活質量得分和醫療護理服務的滿意程度均較出院時提高，并且相比于對照組在出院第6個月時生活質量得分和醫療護理服務的滿意程度顯著提高，再入院率顯著降低。這與既往研究結果一致。既往研究表明，實行延續性護理對于出院老年人的管理效果分析，患者生活質量評分平均可提高10～15分等，患者對于醫療護理服務的滿意程度也大幅度改善，此外研究還表明延續性護理使得患者的平均住院日明顯縮短，疾病復發再次入院次數也銳減，促使醫療資源分配更加合理，降低住院醫療費用，減少過度醫療造成的浪費。

目前，相關研究對于延續性護理的概念已作出相對明確的定義，即護理的延續性是指在持續的醫療管理過程中，患者和護理團隊之間的信息傳遞和關系協調的過程。與以往對護理協調、護理整合和以患者為中心的護理等類似概念的研究不同，護理延續性被發現具有獨特的價值，因為其涉及不同護理提供者之間的合作。與此同時，運用智慧養老護理，協調不同護理人員之間協同合作達到護理一體化目的，除了溝通和合作外，還包括責任的分擔和護理組織。最后，以患者為中心的護理涉及共同的決策和患者的參與。因此，護理的協調與整合體現的是護理團隊的重要性?；颊吆妥o理團隊之間的個人關系也能促進護理的高效，但不是必要的因素。由于患有慢性疾病的患者越來越多，而且面臨著經濟威脅，因此延續性護理更有必要。對于慢性疾病患者，延續性護理包括由醫療護理團隊提供的長期護理。它不僅涉及人際關系，還涉及信任或對關心的依賴。護士和患者之間建立長期的關系可能會改善疾病的預后。個體患者和他或她的護理團隊之間的關系是護理延續性的重要屬性。在人際關系方面，重點已經從醫院的關系轉移到更廣泛的護理領域。運用智慧醫療，借助信息化技術，物聯網建立延續護理人員和護士之間的關系。這些新型的干預措施也是與護理有關的方法的延續。此外，延續性護理體系中準確、及時和可靠的信息傳遞系統可以被證實可明顯促進改善慢性疾病患者的疾病康復和二級預防成果。作為延續性護理的核心組成部分，護理團隊需為老年慢性病患者提供不間斷的服務，以為提高慢性疾病患者的生活質量，減少住院和醫療費用，滿足社區老人不斷變化的需求。智慧養老背景下社區老年人慢性病管理延續性護理的實踐應用，有助于更多慢性病老人得到更好的照護。此外，延續性護理可為研究人員，政策制定者和健康照護與促進人士提供一個實用的框架，這將有助于更好地理解智慧養老的含義，有利于提供慢性病的延續性護理政策的制定。也可以提供關于慢性疾病的延續性護理本質的見解，并幫助建立護理與健康管理，智慧養老的概念。

綜上所述，針對明確診斷為慢性疾病需要長期接受出院治療的社區老年患者，在“智慧養老”背景下的出院后延續性護理在改善出院后患者的生活質量、再入院率和對醫療護理服務的滿意程度方面顯示出優勢和積極作用，使患者在住院期間的治療得以延續，有利于提高患者的自我行為約束力和治療依從性，值得在老年慢性病患者中進行推廣和應用。