顱腦損傷術中急性腦膨出-G時超聲應用和價值研究

胡志卿 吳一彬 林超群 范學政 曾振東

【關鍵詞】顱腦損傷術;急性腦膨出;超聲檢查;應用價值

顱腦損傷術中急性腦膨出的發生率較高，作為重型顱腦損傷手術中最為常見的現象之一，發生后患者預后較差，死亡率較高，會嚴重威脅患者的生命安全。根據病因的不同，顱腦損傷術中急性腦膨出可分為進展性出血性損傷和急性彌漫性腦腫脹，無論何種類型的腦膨出，若及早預防或發現，經過一定的手術處理，均有較為良好的預后。因此，如何快速明確顱腦損傷術中急性腦膨出的原因，指導后續治療方案，是神經外科亟待解決的臨床問題。顱腦CT是一種檢查方便，迅速安全，無痛苦，無創傷的新的檢查方法，它能清楚的顯示顱腦不同橫斷面的解剖關系和具體的腦組織結構。因而大大提高了病變的檢出率和診斷的準確性。顱腦超聲，經顳窗、枕窗、眶窗探查，可探及大腦動脈，根據顱內血管的流速、頻寬、流向異常或音頻異常等確定，術中應用該技術，去取除骨瓣后，通過簡單的臨床安排，也可獲得高質量的超聲影像，能夠明確急性腦膨出病因。目前，臨床關于顱腦損傷術中急性腦膨出超聲檢查的應用報道偏少，該檢查方式是否有較高的價值和可行性，仍有待深入探究。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年10月到2021年12月在本院接受治療的急性腦膨出患者35例作為研究對象。全部納入研究的患者中，男性患者20例（57.14%），女性患者15例（42.86%）;年齡42-78（67.54±2.31）歲，其中42歲≤年齡<60歲6例（17.14%），60歲≤年齡≤78歲29例（82.86%）;傷后至急診手術時間0.5-5（2.03±0.41）h;受傷原因：交通事故20例（57.14%），意外墜落10例（28.57%），其他5例（14.29%）;部位：枕頂部位21例（60.00%），額顳部19例（54.29%）;瞳孔正常7例（20.00%），一側瞳孔放大18例（51.43%），雙側瞳孔方大10例（28.57%）。

納入標準：（1）符合急性腦膨出的臨床診斷標準;（2）滿足顱腦損傷術指征;（3）均為首次發病，無既往病史;（4）自愿參與，簽署知情同意書;（5）臨床資料完善、齊全。

排除標準：（1）病情異常危及，不適合作為研究對象;（2）存在惡性腫瘤的患者;（3）妊娠期或哺乳期女性患者;（4）精神系統存在疾病或障礙者;（5）合并嚴重心肝腎等器質性病變者;（6）合并自身免疫性或傳染性疾病者。

1.2方法

1.2.1儀器設備

超聲：邁瑞M7 Series型超聲設備（安徽省合肥三豐醫療器械有限公司，產品注冊號：國械注準20143232261），探頭頻率為3-6 MHz。探頭涂耦合劑后連同導線套入無菌內鏡塑料套。CT：西門子16螺旋CT常規檢查。

1.2.2檢查方法

在檢查之前，對患者進行健康宣教，告知檢查的基本操作程序，讓患者提前有心理準備，并叮囑相關注意事項，減少不良事件的發生，以提升患者的依從性，為檢查效果的保證奠定基礎。

超聲檢查：于急性腦膨出即刻，經超聲訓練的手術醫生在手術臺旁邊進行檢查。檢查前，使用生理鹽水將腦棉片完全浸濕，之后覆蓋于腦組織、硬腦膜等部位，并將骨窗邊緣不平整的地方予以填平。調整模式至成人腹部模式，涂抹好耦合劑至凸陣探頭后，無菌內鏡塑料套包裹，應用平移、傾斜、旋轉的手法，在骨窗范圍內實施平掃，并根據需要，輔予矢狀位、冠狀位掃查，若骨窗范圍小，可選擇心臟探頭，采用腹部模式進行掃查。掃查完成后，保存好圖像資料，以便術后進行分析。若存在較大的血腫且需要進一步手術，與患者家屬進行溝通，術后常規復查顱腦CT;若未發現大的血腫，予擴大骨窗、切除部分腦組織減壓，關顱后行CT檢查，與超聲檢查印證，避免遺漏。

CT檢查：于急性腦膨出時即刻給予減張縫合、包扎切口后，將患者送至放射科實施CT檢查，若檢查后發現顱內遲發性血腫，需手術治療，則再轉送至手術室接受減壓術治療，無明顯顱內再出血者及有血壓明顯下降者不再手術。

1.3功能隨訪

比較兩種檢查方式的檢查情況，如顱內再出血陽性率和開顱手術時間。比較兩種檢查方式的功能恢復恢復情況，于6個月后參照格拉斯哥（GOS）預后評分標準，將患者的預后情況分為5個等級：患者功能恢復好，可正常進行生活為G;患者功能恢復良好，日常生活受到輕微影響但能自理為M;患者功能恢復較好，意識清醒但無法獨立自主的生活為S;患者功能恢復較差，處于植物狀態為V;患者功能恢復差，已經死亡為D。G～M視為預后好，S-V視為預后一般，D視為預后差。比較兩種檢查方式的診斷效能，如診斷的準確性、敏感性和特異性。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件統計分析。顱內再出血陽性率、預后好、預后一般、預后、準確性、敏感性、特異性等計數資料采用[n（%）]進行檢查，利用x2進行檢驗;開顱手術時間等計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗。當P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩種檢查方式顱內再出血陽性率和開顱手術時間比較

在顱內再出血陽性率、開顱手術時間的比較中，超聲檢查低于CT檢查，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩種檢查方式6個月后功能恢復的比較

在預后好占比的比較中，超聲檢查高于CT檢查;在預后一般和預后差占比的比較中，超聲檢查低于CT檢查，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩種檢查方式診斷效能的比較

在診斷的準確性、特異性方面，超聲檢查均高于CT檢查，差異有統計學意義（P<0.05），但敏感性差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

顱腦損傷術中常常出現急性腦膨出，原因主要包括進展性出血性損傷和彌漫性腦腫脹。因一側開顱血腫清除術后壓力填塞效應減輕或消失，導致遲發性顱內血腫或原有血腫擴大、急性彌漫性腦腫脹等。多數學者研究證實，約有50%的腦膨出患者的發病原因為進展性出血性損傷。急性腦膨出病情嚴重，進展迅速，術者需要在較短的時間準確找出腦膨出的原因，并及時采取相應措施加以應對，防止患者受到二次損傷。鉆孔探查存在一定的盲目性，通常需要依靠術者經驗進行，一旦失誤會加重腦組織損傷。臨床上大多采取快速減張縫合切口并包扎，將患者運送到放射科急診行CT檢查，確定是否有進展性出血性損傷，再決定治療方案。因顱腦術中麻醉狀態下患者可能生命體征不平穩，運送至放射科行CT檢查風險高，歷時長，再手術治療需重新消毒鋪巾，延誤時機，影響預后;另外，在此期間患者處于顱內高壓狀態，顱內重要結構受到壓迫，可能產生不可逆的神經功能損害。由此看來，對于顱腦損傷術中急性腦膨出的檢查，CT檢查存在自身的局限性，因此必須進一步尋找更為科學、合理且有效的檢查方式，以為預后的改善提供理論支持。

超聲檢查是另一種術中常見影像學檢查方式，可有效避免CT檢查存在的上述問題。超聲檢查時，不易穿透顱骨，但是術中骨窗打開后，透聲性良好，同樣能夠滿足使用要求。相較于CT檢查，術中超聲取材方便，定位精準，可反復使用，并且無創傷、無輻射、費用相對更低，能很好地為術者提供參考，有利于縮短手術時間，提高手術質量。從臨床研究來看，有關超聲在顱腦損傷的輔助檢查報道并不少見。多項研究顯示，于術中使用B超作為輔助檢查方式，應用在遲發性硬膜外血腫所致的急性腦膨出治療中，獲取到的圖像特征性明顯，取得了良好的效果。印曉鴻等研究發現，采用B超作為腦膨出的檢查方式，結果顯示44例患者的開顱手術時間明顯縮短。但從以往臨床對于顱腦損傷術中急性腦膨出的診斷研究，多集中在單純某一種檢查方式上，有關超聲和CT的對比性研究并不多見。為此，本研究就該方面進行探究，結果顯示，超聲檢查的顱內再出血陽性率與CT檢查相近，但開顱手術時間少于CT檢查組，6個月后的功能隨訪情況要更優，準確性和特異性均高于CT檢查（P<0.05）。顱腦CT是一種檢查方便，迅速安全，無痛苦，無創傷的新的檢查方法，它能清楚的顯示顱腦不同橫斷面的解剖關系和具體的腦組織結構。因而大大提高了病變的檢出率和診斷的準確性，但顱腦CT經驗性踏查盲目性較大，風險高，歷時長，不適合術中生命征不平穩的患者，且患者高顱壓狀態持續存在，對患者生命安全及腦功能恢復構成不良影響，而術中應用顱腦超聲技術，去取除骨瓣后，通過簡單的臨床安排，也可獲得高質量的超聲影像，能夠明確急性腦膨出病因。因此，相較于顱腦CT檢查，超聲檢查的效果更理想，效能也更高。需要注意的是，顱腦損傷術中急性腦膨出發生突然，進展快，需及時處理，神經外科醫生要自行操作，術中超聲的及時性和有效性才能得到體現。雖然顱腦術中超聲有著極其重要的作用，但并沒有基層醫院普及開來，究其原因，主要是因為目前國內大多數神經外科醫生對于超聲的原理和操作流程不熟悉，對于顱腦超聲聲像圖不理解，使得神經外科醫生對于超聲應用有畏難情緒，導致超聲在顱腦手術中的應用受到了限制。對于重型顱腦損傷術中急性腦膨出，大部分醫院依然采用根據臨床經驗開顱探查或將患者運送到放射科行CT檢查的模式。實際上，由于神經外科醫生掌握了顱腦影像和解剖知識，所以術中顱腦超聲學習曲線短，通過一段時間的學習和操作，就能快速掌握并應用于臨床。

綜上所述，神經外科醫生通過學習掌握術中超聲技術，在顱腦損傷術中急性腦膨脹出時應用超聲檢查，可以快速明確腦膨出原因，及時做出正確處理，縮短開顱手術時間，改善患者預后，值得臨床廣泛推廣及應用。但本研究納入的樣本數量偏少，可能在一定程度上影響數據結果，因此需要在日后的研究中增加樣本深入探究。