醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的作用及相關措施

作者簡介：徐子蘊，（1990.09-）女，漢，廣西永福人，本科;初級會計師，主要從事醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)院財務管理。

摘要：施行醫(yī)保醫(yī)師制度的主要目的是改善醫(yī)患關系，讓醫(yī)患關系朝著正常的方向發(fā)展，同時規(guī)范醫(yī)務人員行為，有效減少醫(yī)患各方的違規(guī)行為的產(chǎn)生。本文運用文獻法、調查法等對醫(yī)保醫(yī)師制度的內涵與特征進行探究論述，歸納出醫(yī)保醫(yī)師制度具有自愿性、約束性、普遍性、預防性幾大特點;對醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的作用展開分析，得出醫(yī)保醫(yī)師制度有利于維護醫(yī)療保險實施規(guī)則，有利于規(guī)范醫(yī)療機構與醫(yī)務人員診療行為等結論;就醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的實施措施深入探究，提出建立醫(yī)保醫(yī)師制度發(fā)展模型，建立信用管理體系，加大監(jiān)管力度等觀點，以供借鑒參考。

關鍵詞：醫(yī)保醫(yī)師制度;醫(yī)保管理;特征;作用;措施

醫(yī)療費用高漲目前是一個全球性的問題，我國近幾年雖在不斷完善醫(yī)療保險制度，但仍有許多病人面臨著看病難、看病貴的問題，同時醫(yī)療保險制度的運行也備受高額醫(yī)療費的沖擊。此外，當前我國各地普遍存在這樣一個問題：一些醫(yī)療機構與醫(yī)務人員受利益驅使，在為患者提供診療救治的過程中，為增加醫(yī)院及自身收益而忽視患者及其家屬經(jīng)濟能力，忽視患者實際需求，要求或引導患者進行各種檢查，給患者開更多藥品，導致患者經(jīng)濟負擔加重，非必要的經(jīng)濟損失增加。導致該問題產(chǎn)生的原因是多方面的，如一些醫(yī)院尤其是私營醫(yī)院，醫(yī)務人員的工資獎金直接與業(yè)務收入掛鉤，醫(yī)務人員能在藥品營銷中回扣提成，這就誘使醫(yī)務人員在診療過程中利用自己的職業(yè)優(yōu)勢與崗位便利謀取不應當?shù)睦妗Ｔ卺t(yī)患關系中，醫(yī)務人員占據(jù)主導地位，患者有看病需求且缺少這方面的知識，所以做哪項檢查、取多少藥品都按照醫(yī)務人員的要求進行，患者難以拒絕高價藥品與高價檢查。對此類問題，必須找到科學合理的解決方法，確保醫(yī)療機構與醫(yī)務人員行為規(guī)范。

1醫(yī)保醫(yī)師制度的探索與實踐

1.1醫(yī)保醫(yī)師制度特征

我國醫(yī)保醫(yī)師制度具有以下特征：

（1）自愿性。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構出臺相關規(guī)章，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，要求醫(yī)保醫(yī)師制度實施范圍內的定點醫(yī)療機構按照醫(yī)保醫(yī)師制度要求條件，組織醫(yī)師自愿性的參加醫(yī)保醫(yī)師認證。

（2）約束性。參與醫(yī)保醫(yī)師認證后，醫(yī)師的醫(yī)療行為將受到醫(yī)保醫(yī)師制度的約束，且與其他規(guī)范醫(yī)療保險違規(guī)行為的制度相比，醫(yī)保醫(yī)師制度的約束性更強。醫(yī)師參與醫(yī)保醫(yī)師認證后，各項行為不僅受到外部的規(guī)范與約束，更受到內在的制約，醫(yī)師將自覺主動按照國家制度要求與法律規(guī)定約束自身各項行為，規(guī)范履行職權，將“生命至上”放在第一位而不是將“利益至上”放在重要位置。

（3）普遍性。從理論上來說，醫(yī)保醫(yī)師制度是針對國內的每一所醫(yī)療機構，每一位醫(yī)護人員制定的制度，只有將該項制度在全國范圍內施行下去，醫(yī)療行業(yè)的亂象才會得到根本性的遏制，我國醫(yī)療行業(yè)將更健康的發(fā)展。目前，被確認醫(yī)保定點的醫(yī)療機構越來越多，參與醫(yī)保醫(yī)師認證的意識越來越多，醫(yī)師的責任在制度的規(guī)定下更加明確，行為在制度的約束下跟家規(guī)范，醫(yī)師在診療服務過程中的自覺性有了明顯提高。

（4）預防性。醫(yī)保醫(yī)師制度能夠起到“防微杜漸”的作用，有效預防各種不合法、不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。我國許多規(guī)范醫(yī)療保險違規(guī)行為的制度都不是從源頭處預防，而是在事情發(fā)生后再進行監(jiān)督，這不利于行業(yè)的規(guī)范與各方合法利益的保護。因此有必要盡快完善與施行醫(yī)保醫(yī)師制度，利用醫(yī)保醫(yī)師制度的事前監(jiān)督功能，防患于未然，對各類醫(yī)療保險違規(guī)行為進行預防防控。

1.2醫(yī)保醫(yī)師制度內容

醫(yī)保醫(yī)師制度是社會醫(yī)療保險發(fā)展過程中，為控制醫(yī)師違規(guī)行為與醫(yī)療保險費用的需要，國家提議制定的一種約束性制度。目前，在國家層面上并沒有統(tǒng)一確定醫(yī)保醫(yī)師制度的內容，是國內多個省、市按照有關規(guī)定，結合當?shù)貙嵡橹贫讼嚓P內容，并在不斷探索施行。

如廣州市醫(yī)保醫(yī)師制度基本內容為：從制度層面確定醫(yī)師基本責任，確定醫(yī)師需按照本市社會醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和本市《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》開展醫(yī)保服務。確定醫(yī)師申請條件為：取得職業(yè)醫(yī)師資格或助理職業(yè)醫(yī)師資格;在我市定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè);符合衛(wèi)生行政部門核定的執(zhí)業(yè)范圍;熟悉并自覺遵守社會醫(yī)療保險相關政策及規(guī)定;熱心為廣大社會醫(yī)療保險參保人員服務;接受市醫(yī)保中心及定點醫(yī)療機構管理和監(jiān)督。廣州市醫(yī)保醫(yī)師制度規(guī)定醫(yī)保責任醫(yī)師不能有如下行為：接診、治療記錄不記載或不清晰，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、不完整，影響參保人社會醫(yī)療保險待遇判斷的;未經(jīng)參保人患者或家屬同意，使用非社會保險統(tǒng)籌基金可支付的藥品，檢查或治療項目;不積極配合社會醫(yī)療保險管理部門進行日常監(jiān)檢查工作;發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥、不合理治療、不合理檢查的等等。醫(yī)保醫(yī)師制度規(guī)定，在為參保人員服務過程中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)師存在違規(guī)行為，達到一定程度可給予通報批評、暫停或取消其為參保人員服務資格的處罰等。

2醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的作用

2.1維護醫(yī)療保險實施規(guī)則

孔子說“不患寡而患不均，不患貧而患不安”，“蓋均無貧，和無寡，安無傾”。大體意思為不必擔憂財富不多，只須擔憂財務不均，不必擔憂人民太少，只須擔憂境內不安。財富分配平均，則無所謂貧窮，境內和平團結，則不會覺得人少，境內平安，便不會傾危。自古以來，過大的收入差距都是影響社會穩(wěn)定的重要因素之一。我國改革開放后，一部分人迅速富了起來，然而很大部分群眾還處在溫飽水平，經(jīng)濟收入不高，看病能力有限。為解決群眾看病難的問題及社會財富分配不均問題，我國制定并施行了醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險是公共產(chǎn)品，是公共資源在公共領域中分配。有序、安全推進醫(yī)療保險有助于減輕廣大人民群眾看病負擔，有利于維護社會穩(wěn)定和諧。但在醫(yī)療保險實施過程中，各種亂象層出不窮，騙保、套保、醫(yī)務人員為收回扣多開藥等一系列違規(guī)行為嚴重影響了醫(yī)療保險的實施效果，加劇了群眾看病難的困難，使醫(yī)療保險制度逐漸失去了改善國民健康狀況，保障居民健康及提高居民生活質量的重要作用。醫(yī)保醫(yī)師制度主要是針對醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的一項具有約束性的制度，目的便是規(guī)范醫(yī)務人員行為，解決醫(yī)務人員為收回扣多開藥，為多拿錢多檢查等問題，因而有助于維護醫(yī)療保險實施過程中的規(guī)則與秩序，有助于保護患者合法權益，維護醫(yī)患間的健康關系。

2.2規(guī)范醫(yī)療機構與醫(yī)務人員診療行為

醫(yī)療保險關系到眾多利益主體，不僅是參保人與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的利益與醫(yī)療保險有關，醫(yī)務人員、醫(yī)療機構及藥品生產(chǎn)經(jīng)營單位等的經(jīng)濟利益都與醫(yī)療保險存有關聯(lián)。醫(yī)療保險參保人、經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等在不同的利益驅動下構成了錯綜復雜的關系網(wǎng)。在這個關系網(wǎng)中，各方的地位、優(yōu)勢等又是不對等的，這就促進了各種不規(guī)范、不合理甚至是不合法行為的產(chǎn)生。

綜合各種情況來看，我國醫(yī)保監(jiān)管機制還存在許多漏洞，要想維護醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定運行，就必須深層次分析在醫(yī)療保險實施過程中的各項違規(guī)行為的產(chǎn)生原因，深入剖析各種利益關系，進而制定更嚴格的監(jiān)管制度，構建更健全的監(jiān)管機制，防微杜漸，將各違規(guī)行為發(fā)生的幾率降到最低，有效保護廣大人民群眾的合法利益，維護社會的和諧穩(wěn)定。在我國當前的制度下，醫(yī)療保險基金的出口掌握在醫(yī)務人員手中，因此要想杜絕各類違規(guī)事件，保護群眾利益安全，就應加快探索構建醫(yī)保醫(yī)師的激勵與管理方法，盡快落實醫(yī)保醫(yī)師制度。

3醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的措施

3.1建立醫(yī)保醫(yī)師制度發(fā)展模型

醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構加強監(jiān)督管理方式方法的新制度，要想讓醫(yī)保醫(yī)師制度充分發(fā)揮出作用，就必須讓制度規(guī)范化、系統(tǒng)化與合法化，讓制度的實施有明確的依據(jù)。在制定醫(yī)保醫(yī)師制度或確定醫(yī)保醫(yī)師制度內容時，從立足全局，深入剖析醫(yī)、患、保各方的利益得失關系，分析掌握導致醫(yī)療保險違規(guī)行為不斷發(fā)生的深層次原因，在此基礎上從大的方面建立醫(yī)保醫(yī)師制度發(fā)展模型確定發(fā)展方向，讓醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)院醫(yī)療保險中充分發(fā)揮出作用。在分析醫(yī)、患、保三方的經(jīng)濟利益關系時，可先假設參保患者與醫(yī)保醫(yī)師都為經(jīng)濟人，?；颊叩闹饕康氖琴徺I醫(yī)療服務，醫(yī)師接收患者并給患者提供檢查、治療等服務的主要目的是緊急利益。

在這樣的醫(yī)患關系下，醫(yī)保經(jīng)辦機構就需要支付參?；颊叩尼t(yī)療服務費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構為醫(yī)保醫(yī)師支付金錢同時也擁有監(jiān)督約束醫(yī)保醫(yī)師的職權。醫(yī)保經(jīng)辦機構可通過控制醫(yī)療費用的支付渠道（主要是應用不同的支付方式）給醫(yī)保醫(yī)師的診療行為施加影響，有效規(guī)避醫(yī)保醫(yī)師在診療收費過程中做出違規(guī)行為。醫(yī)療經(jīng)辦機構也可通過控制醫(yī)保醫(yī)師的利益取得對醫(yī)保醫(yī)師進行科學約束與監(jiān)管，具體的措施如對醫(yī)保醫(yī)師績效管理辦法新型改革，對醫(yī)保醫(yī)師的薪酬來源加以確定等，利用這些措施減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2建立信用管理體系

在當前背景下，可重新梳理醫(yī)療機構與醫(yī)保醫(yī)師之間的關系，并建立醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)療機構間的信用管理體系，且將該信用體系與其他信用體系聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)保醫(yī)師信用體系的影響力逐步擴大，以便于醫(yī)保醫(yī)師制度發(fā)揮監(jiān)督與約束作用。在實施醫(yī)保醫(yī)師制度的過程中，要對定點醫(yī)療機構與醫(yī)保醫(yī)師建立信用檔案，于信用檔案中詳細錄入醫(yī)保醫(yī)師在工作期間的違規(guī)信息，并且將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)記錄計入醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構，這樣不規(guī)范、不合理的行為就不僅是影響醫(yī)保醫(yī)師本人的信用記錄，而且還會使定點醫(yī)療機構的信用記錄也留下污點。在這樣的連帶制度下，定點醫(yī)療機構必將嚴格管理醫(yī)保醫(yī)師的作風與行為，促使醫(yī)保醫(yī)師按規(guī)定行醫(yī)，對自身、患者及單位負責。

3.3細化醫(yī)保醫(yī)師管理處罰與獎勵細則

在實施醫(yī)保醫(yī)師制度的過程中，要充分發(fā)揮獎罰機制、激勵機制等的功能作用，增強醫(yī)保醫(yī)師制度對醫(yī)保醫(yī)師的影響力。在制定處罰、獎勵方案時，要從醫(yī)保醫(yī)師的社會地位，物質與精神需求出發(fā)科學制定，確保方案對醫(yī)保醫(yī)師有吸引力，能對醫(yī)保醫(yī)師產(chǎn)生積極的影響與作用。從我國目前的階層劃分標準來看，醫(yī)師普遍屬于中產(chǎn)階級群體，有一定的的社會地位與經(jīng)濟收入，有較高的文化水平。對這部分群體，在進行獎罰時要更注重精神層面。按照馬斯洛的需求理論，醫(yī)師屬于自我實現(xiàn)要求較高的人員，因此對醫(yī)師的獎罰可多從職位晉升、帶薪培訓、出國深造等方面入手，以提高醫(yī)保醫(yī)師管理制度的約束力與影響力。

3.4建立監(jiān)管隊伍加大監(jiān)管力度

實施醫(yī)保醫(yī)師制度，就需完善配套的監(jiān)管機制。醫(yī)療定點機構可組建專業(yè)的監(jiān)管隊伍，進一步強化對醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督與約束，防范各類不規(guī)范行為的發(fā)生。在組建監(jiān)管隊伍時應明確，該項監(jiān)督工作涉及法律、藥物、經(jīng)濟及醫(yī)療、財務、保險等諸多專業(yè)，所以監(jiān)管隊伍應當是一支高素質、高能力、高水準的優(yōu)秀隊伍，否則無法發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為，起不到實際的作用。醫(yī)療定點機構可以聘請一批社會責任感強、有一定政策水平、有一定專業(yè)能力的醫(yī)療保險工作監(jiān)督員，對醫(yī)、保、患三方進行公開有效地監(jiān)督。另外，醫(yī)療機構內部管理環(huán)節(jié)多，有時發(fā)現(xiàn)的一些違規(guī)情況不一定能夠落實到違規(guī)醫(yī)務人員身上，不能有效避免同樣的違規(guī)情況再次發(fā)生。針對此，就需強化后續(xù)的跟蹤與管理，重視問題的整改與效果反饋。

在醫(yī)保醫(yī)師制度實施期間，要著重監(jiān)督與管理醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理用藥，提高服務水平。前文已經(jīng)提及，由于醫(yī)務人員在職業(yè)知識、經(jīng)驗等方面占據(jù)優(yōu)勢，所以在診療過程中，醫(yī)務人員占據(jù)主動地位，患者只能按照醫(yī)務人員開具的檢查項目、取藥單等進行相應的檢查或治療，可以說在醫(yī)院中，就是醫(yī)生讓患者消費什么患者就得消費什么。在此情況下，如果監(jiān)管缺失，部分醫(yī)務人員必定會利用職業(yè)便利為自己謀私利，危害患者權益。因此必須按照醫(yī)保醫(yī)師制度的內容與規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進行全面檢查與嚴格管理，并將日常監(jiān)督檢查結果作為考評醫(yī)保醫(yī)師的重要參考依據(jù)。對經(jīng)件檢查發(fā)現(xiàn)的不能為參保人員提供優(yōu)質診療服務、不能履行協(xié)議，不能按照規(guī)定規(guī)范服務的醫(yī)保醫(yī)師，情節(jié)嚴重者或屢次違反規(guī)定者，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格;對不按照規(guī)定合理檢查、因病施治的醫(yī)保醫(yī)師，同時還實施公開通報等處罰措施。

3.5改變醫(yī)務人員收入分配方式

前文已經(jīng)提及，醫(yī)務人員的薪酬與參保人員的醫(yī)療費用掛鉤、醫(yī)務人員可在藥物的銷售額中收取回扣等收入分配方式是誘使醫(yī)務人員違背醫(yī)德醫(yī)風，做出有損患者權益行為的重要因素。因此在施行醫(yī)保醫(yī)師制度的過程中，要改變義務人員收入分配方式，不將醫(yī)務人員的收入與參保人員提供醫(yī)療服務數(shù)量建立關系，要使兩者分離，將藥品與醫(yī)務人員收入、業(yè)務與服務量之間的關系完全切斷，從而杜絕各項違規(guī)行為的發(fā)生。在醫(yī)保醫(yī)師制度下可推行基本藥物制度。提高基本藥物品種報銷比例，引導參?；颊呤褂脙r格低廉但治療有效的基本藥物，這樣就減少了醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)的機會，降低了違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生幾率。

4結語

綜上所述，醫(yī)保醫(yī)師制度是一項適應我國國情，符合科學規(guī)律，有利于規(guī)范醫(yī)療機構與醫(yī)保醫(yī)師行為，有助于提升我國醫(yī)療服務水平，規(guī)范醫(yī)務行業(yè)秩序及減輕患者看病負擔，維護社會和諧穩(wěn)定的先進制度。在當前背景下，應加快完善與施行醫(yī)保醫(yī)師制度，發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師制度的監(jiān)督作用與約束作用醫(yī)患關系，規(guī)范醫(yī)務人員行為，有效減少醫(yī)患各方的違規(guī)行為的產(chǎn)生。

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