一例諾雷得藥物皮下注射后藥物溢出的原因分析及護理策略

賴珠仙

摘要：總結(jié)分析1例患者諾雷得10.8mg皮下注射后第三天藥物意外溢出的護理不良事件，經(jīng)過醫(yī)生、藥劑科、護理專家、該藥的制造商共同商討后，根據(jù)溢出的藥物估算，約等于10.8mg，為不耽誤病人的治療，重新再給患者注射諾雷得10.8mg，持續(xù)追蹤回訪后，該患者治療效果佳，無不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：諾雷得;皮下注射;操作技能

諾雷得作為激素類抗腫瘤藥物在臨床廣泛應(yīng)用于前列腺癌以及子宮內(nèi)膜易位癥的治療。諾雷得又名醋酸戈舍瑞林，是一種在體內(nèi)逐漸生物降解的多聚緩釋植入劑，為促黃體生成素釋放激素（LHRH）的一種類似物。臨床應(yīng)用于前列腺癌的去勢治療，是一種可在體內(nèi)逐漸進行生物降解的多聚緩釋植人劑，置于一注射器中，針頭相當于16號穿刺針粗細。在進行腹部皮下注射時，引起疼痛程度比常規(guī)皮下注射大[1]。

1臨床資料

2020年8月發(fā)生1例患者注射諾雷得10.8mg后第三天發(fā)生穿刺局部有部分白色柱狀物溢出，病人帶著溢出的白色柱狀物到醫(yī)院咨詢，經(jīng)醫(yī)生、藥師、護士一致確認是藥物溢出。該藥物活性成份：為醋酸戈舍瑞林，制劑為白色柱狀固體聚合物，藥物自身體積直徑約1mm，長度約15mm，可在體內(nèi)逐漸生物降解，在初次給藥21天左右起效并維持去勢水平。該藥規(guī)格：3.6mg和10.8mg，該病人注射的是10.8mg的，根據(jù)不慎溢出的藥物長度和直徑判斷，植入物基本全部溢出。為保證病人治療的連續(xù)性，再重新給病人注射一支10.8mg的，每隔12周給藥一次。

2不良事件發(fā)生的原因分析

2.1注射進針角度太小，注射器未回彈就拔針

2.2注射針沒有完全刺入皮下脂肪層

2.3病人按壓部位移動以及按壓時間不夠

3整改措施

3.1觀看諾雷得皮下注射操作視頻

3.2請專業(yè)的人授課《諾雷得安全針護士培訓》

3.3現(xiàn)場模擬道具演示，讓護士清晰的看見彈簧回彈的原理。

3.4培訓后考核

3.5規(guī)范護士操作技能培訓，必須根據(jù)臨床實際需要增加培訓內(nèi)容。例如新藥、特殊藥物的使用以及注意事項等，除了要培訓，還要有考核。有新護士入科就要有針對性的培訓和考核。

4護理對策

雖然諾雷得用法是直接腹部皮下注射即可，看似簡單，但是和普通的皮下注射還是有很大的區(qū)別，特別是近幾年臨床一線護士年輕化趨勢，臨床經(jīng)驗不足，每位護士對藥物使用說明書上的操作步驟理解不同，所以未引起足夠重視，護士的操作隨著使用增多會出現(xiàn)諸多問題。如：（1）注射器未回彈就拔針導致藥物未被完全植入或藥物外露。（2）患者因疼痛拒絕某位護士操作，要求換人，滿意度降低。（3）注射后疼痛不緩解、出血、硬結(jié)等。（4）注射失敗無應(yīng)急處理指導，且造成藥物浪費，影響療效，加重患者經(jīng)濟負擔或產(chǎn)生糾紛等。因此護士熟練掌握操作技術(shù)就顯得尤為重要。此事件發(fā)生后，全體護士就組織深刻的討論分析，并改進了評估方法、注射流程、注射方法、按壓時間、宣教等系列措施，2020年3月至2021年10月，門診共注射236支諾雷得，無注射不良反應(yīng)的發(fā)生。先將改進后的注射流程匯總?cè)缦拢?/p>

4.1心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系。熱情接待每位患者，耐心解答患者及其家屬提出的各種問題;滿足患者被尊重的需求，使患者對治療充滿信心;若患者對自己病情不了解，要嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，在治療前解釋要慎重[2]。

4.2首次用藥的護理：詳細了解患者的基本情況，患者的姓名、年齡、診斷、有無做手術(shù)進行登記，使用前詳細解釋諾雷得藥物的使用方法和注意事項。把治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)告訴患者，該藥常見不良反應(yīng)有：性欲下降、熱潮紅、多汗、勃起功能障礙和注射部位反應(yīng)。讓患者心中有數(shù)，以取得患者信任和配合。

4.3注射部位的選擇：注射部位取兩側(cè)臍下腹前壁處，仔細檢查該處皮膚有無紅腫、硬結(jié)、破損、感染等現(xiàn)象，避開傷口。用安爾碘消毒液棉簽消毒皮膚，以注射點為中心直徑約10cm 共2次。有文獻報道臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，皮下組織間隙更大，更利于藥物的滲透和吸收;且疏松的組織易捏起形成皺褶，毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞，該處皮下注射后出血的發(fā)生率低于臍周注射。

4.4患者體位：根據(jù)病人的年齡、精神狀態(tài)、生活自理能力等判斷取坐位或臥位，坐位時取高度適宜的椅子，最好用有靠背的椅子，病人身體略微往后靠，家屬站在病人的背后，讓病人在放松的狀態(tài)下很好的暴露腹部皮膚。臥位：上身抬高20-30°，雙下肢屈曲，使腹部肌肉完全放松。

4.5注射前充分的評估和解釋：評估病人是否為第一次用這個藥物，如果是第一次使用該藥，一定要詢問有無長期使用抗凝藥物以及腹部皮下脂肪的厚度，如果不是第一次使用該藥，要評估上次給藥的時間，查看電子病歷或上次用藥記錄，因為很多老年人因記憶力差會記錯用藥時間。解釋說明使用注射后可能會出現(xiàn)皮下淤血，以免引起不必要的恐慌。

4.6注射時嚴格按如下操作步驟進行：第一步：通過注射器上的視窗，檢查長效制劑是否在注射器中。第二步：取下安全夾及針套，注意不要將藥物意外推出。第三步：用手握住注射器外筒，用拇指和食指捏住病人腹壁皮膚使針頭與皮膚呈30至45度角，腹部脂肪較多，注射時進針速度要快，捏起皮膚范圍小，這樣才能減少表皮痛覺神經(jīng)末梢刺激。消瘦的患者，腹部脂肪薄的患者，進針速度不宜過快，捏起皮膚范圍大，以免刺入肌肉或腹膜。將注射器針完全刺入皮下脂肪層。（值得注意的是，該藥注射的不是液體，不需要排氣）第四步：將注射器推桿完全推到底，聽見“噠”聲后，可感覺到保護套開始自動滑向針頭。第五步：拔出針頭，等待保護套繼續(xù)滑動，直至完全覆蓋針頭。

4.7注射部位皮下淤血因諾雷得注射針頭粗，而且不抽回血，加上老年患者凝血功能較差，一些合并心腦血管疾病的患者又在口服抗血小板藥物，因此注射后易發(fā)生皮下淤血。注射前向患者說明注射可能會引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌;進針時避開腹部皮膚表面血管;因該藥注射器針頭是16號的，所以注射后必須告知病人局部用無菌棉球按壓10分鐘，10分鐘過后護士再評估并用輸液無菌敷貼保護針眼再離開醫(yī)院。實際操作中，有部分病人按壓10分鐘后還是有少許滲血，所以護士的再評估就非常重要，根據(jù)病人的實際情況囑病人延長按壓時間。本院門診注射236支諾雷得后均未出現(xiàn)皮下淤血。

4.8每次注射后在病人的門診病歷上標注本次注射的部位，以便下次護士不再同一部位重復注射，減少腹部硬結(jié)的產(chǎn)生。

4.9告知注射當天不洗澡，局部如出現(xiàn)輕微淤血，告知病人注意休息，不要熱敷，淤血面積較大讓病人及時來院就診。

5小結(jié)

近幾年隨著腫瘤病人的增加，各種新藥的上市，很多藥物注射都有特殊的要求和注意事項，而護士的培訓沒有及時跟進，往往會因護士操作的不熟練導致注射不良事件，不僅影響病人的治療效果而且直接造成經(jīng)濟損失，甚至會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，所以，規(guī)范注射類新藥的使用流程就顯得更加重要，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓和考核是不能進行操作的。

參考文獻：

[1]阮玲祥.諾雷得聯(lián)合康士得治療前列腺癌的護理[J].護理與康復，2009（04）：355-356.

[2]袁碧，植少娟，區(qū)正紅.舒適護理對注射諾雷得患者的影響[J].醫(yī)學論壇，2011（8）：137-138.

[3]倪澤蓉，劉紅梅，李彩萍.諾雷得藥物注射用腹部定位卡的設(shè)計與應(yīng)用[J].保健藥理研究.2020（15）：155-156.