開放顯微鏡與雙門內窺鏡治療復發性腰椎間盤突出癥的效果對比

何貴花

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎間盤變性、破裂致髓核突向椎體一側，并使鄰近組織或神經根遭受壓迫、刺激引發的一類脊柱外科常見病[1]。通常來說，此病經保守治療無效后可進行手術治療。有研究發現，在接受手術后的LDH 患者中，有5% ～20% 的患者會出現病情復發的情況[2]。經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PELD）和開放顯微鏡（OM）椎間盤切除術均為臨床上治療復發性腰椎間盤突出癥（RLDH）的常用術式。但有研究指出，用這兩種術式治療RLDH 的效果均不夠理想。雙門內窺鏡（BE）椎間盤切除術是一種新型的手術方法。相關的研究表明，用此手術治療RLDH的安全性較高。本文對我院收治的73 例RLDH 患者的病歷資料進行回顧性分析，旨在比較用OM椎間盤切除術與BE 椎間盤切除術治療RLDH 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016 年4 月至2020 年4 月我院收治的73例RLDH 患者的病歷資料進行回顧性分析。其納入標準是：1）病情符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中關于RLDH 的診斷標準；2）行首次椎間盤切除術6 個月后再次出現腰椎疼痛，經2 個月的保守治療無效，且經磁共振成像（MRI）檢查被證實患有RLDH ；3）年齡為30 ～60 歲，再次進行椎間盤切除術后接受了為期1 年的隨訪；4）其本人及其家屬均同意參與本研究。其排除標準是：1）進行其他腰椎間盤手術；2）存在腰椎滑脫伴節段不穩的情況；3）病歷資料不全。按手術方法的不同將其分為OM 組（35 例）和BE 組（38 例）。BE 組患者中有男21 例，女17 例；其年齡為32 ～56 歲，平均年齡（46.25±6.14）歲；其體質量指數（BMI）為21.06 ～26.34，平均BMI（23.28±2.16）；其中病變腰椎節段為L3-L4段的患者有2 例，為L4-L5段的患者有21 例，為L5-S1段的患者有15 例。OM 組患者中有男19例，女16 例；其年齡為33 ～58 歲，平均年齡（46.41±6.19）歲；其BMI 為21.13 ～26.51，平均BMI（23.35±2.19）；其中病變腰椎節段為L3-L4段的患者有1 例，為L4-L5段的患者有20 例，為L5-S1段的患者有14 例。兩組研究對象的一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究獲得了我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 為OM 組患者采用OM 椎間盤切除術進行治療，方法是：對患者進行全身麻醉，協助其取俯臥位。借助C 型臂X 線機透視定位病變腰椎節段，于棘突旁1.5 cm 處做一個長約2 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿棘突剝離椎旁肌，使椎板間隙及小關節突充分暴露。置入顯微鏡，調整焦距、方位和放大倍率。在顯微鏡的引導下，使用神經剝離子分離附著于上位椎板下關節突下緣的瘢痕組織，使硬膜囊、神經根充分顯露。剝離神經根鄰近的粘連組織，采用髓核鉗將突出的髓核摘除。留置引流管，縫合切口。為BE 組患者采用BE 椎間盤切除術進行治療，方法是：對患者進行全身麻醉，協助其屈曲俯臥在放射胸框上。借助C 型臂X 線機透視定位病變腰椎節段，分別于椎間板間隙上/ 下端、鄰近棘突側處做切口，暴露椎小關節邊緣。置入內窺鏡，調整焦距、方位和放大倍率。在內窺鏡的引導下，分離瘢痕組織。采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，暴露神經根。剝離鄰近粘連組織，并反復探查硬膜下腔和環裂部位。待發現殘余碎片后，采用強力椎間盤灌洗法將其清除。使用雙極射頻熱控消融器（BRFA）實施環形成形處理，識別并去除環間骨塊。觀察硬膜搏動情況，確認神經減壓效果。采用BRFA 和骨蠟控制出血，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 術后處理 在術后，對兩組患者均進行靜脈自控鎮痛（PCA），并為其使用抗生素預防感染。讓患者在術后1 d 內保持絕對臥床休息，在術后1 ～2 d 為其拔除皮片。于術后第3 d 開始，指導其進行直腿抬高及腰背肌訓練。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的療效、手術指標、腰椎疼痛及功能狀況、術后并發癥的發生率。分別于術前（T0）、術后1 周（T1）、術后1 個月（T2）、術 后3 個 月（T3）、術 后6 個 月（T4）及 術 后1年（T5）評估患者的腰椎疼痛及功能狀況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的腰椎疼痛狀況。評分越高，表示其腰椎疼痛狀況越嚴重。采用Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）評估患者的腰椎功能。評分越高，表示其腰椎功能障礙越嚴重。分別在T1、T2、T4及T5評估患者的療效。參照改良MacNab 標準將其療效分為優（治療后，患者的癥狀完全消失，其日常工作及生活能力恢復正常）、良（治療后，患者僅見輕微癥狀，活動受限輕微，工作生活不受影響）、可（治療后，患者的癥狀減輕，但活動受限，工作生活受到影響）及差（治療后，患者的癥狀無變化，甚至有加重的跡象），并計算其治療的優良率。記錄患者的手術指標，包括手術時間、術中引流量及住院時間。記錄患者術后并發癥（包括硬膜外血腫、感染及二次切斷）的發生情況。

1.4 統計學處理

將研究數據錄入SPSS 22.0 軟件中進行統計學處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

在T1，BE 組患者治療的優良率（78.95%）高于OM 組患者治療的優良率（48.57%），差異有 統 計 學 意 義（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，兩組患者治療的優良率相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者療效的比較[%（例）]

2.2 兩組患者手術指標的比較

兩組患者的術中引流量相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。BE 組患者的手術時間、住院時間均短于OM 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較（± s）

表2 兩組患者手術指標的比較（± s）

組別 手術時間（min） 術中引流量（mL） 住院時間（d）OM 組（n=35） 59.14±7.25 58.32±24.17 4.23±1.75 BE 組（n=38） 51.69±6.02 66.24±18.29 2.51±0.65 t 值 4.791 1.586 5.653 P 值 0.000 0.117 0.000

2.3 手術前后兩組患者腰椎疼痛及功能狀況的比較

在T0、T3、T4、T5， 兩 組 患 者 的VAS 評 分、ODI 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 組 患 者 的VAS 評 分、ODI 評 分 均低于OM 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 手術前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

表3 手術前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

注：a 與T0 比較，P ＜0.05。

VAS 評分組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 組（n=35） 6.85±1.32 3.35±1.18a 2.41±0.97a 1.46±0.72a 1.27±0.56a 1.26±0.57a BE 組（n=38） 6.79±1.28 2.43±1.09a 1.73±0.89a 1.31±0.56a 1.25±0.53a 1.23±0.54a t 值 0.197 3.463 3.124 0.998 0.157 0.231 P 值 0.844 0.001 0.003 0.322 0.876 0.818

表4 手術前后兩組患者ODI 評分的比較（%，± s）

表4 手術前后兩組患者ODI 評分的比較（%，± s）

注：a 與T0 比較，P ＜0.05。

組別 ODI 評分T0 T1 T2 T3 T4 T5 OM 組（n=35） 53.06±12.14 27.12±10.34a 21.52±9.45a 13.36±6.23a 12.17±5.46a 10.37±4.36a BE 組（n=38） 52.83±11.78 20.15±9.15a 16.02±6.74a 11.23±5.26a 10.54±4.75a 9.43±3.42a t 值 0.082 3.055 2.880 1.583 1.364 1.029 P 值 0.935 0.003 0.005 0.118 0.177 0.307

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較

在術后，OM 組患者中有1 例患者發生硬膜外血腫，有1 例患者發生感染，有1 例患者發生二次切斷，其術后并發癥的發生率為8.57% ；BE 組患者中有1 例患者發生二次切斷，其術后并發癥的發生率為2.63%。兩組患者術后并發癥的發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.359，P=0.549）。

3 討論

在對RLDH 患者進行二次椎間盤手術時應充分考慮瘢痕組織粘連及殘余碎片去除等問題。有研究指出，具有可充分放大全景、可實現高強度光照及操作器械自由等優勢的BE 椎間盤切除術可用于治療RLDH。本研究的結果顯示，在T1，BE 組患者治療的優良率（78.95%）高于OM 組患者治療的優良率（48.57%），差異有統計學意義（P ＜0.05）。在T2、T4、T5，兩組患者治療的優良率相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。BE組患者的手術時間、住院時間均短于OM 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這表明，用BE椎間盤切除術治療RLDH 可取得較好的近期療效，且手術時間、患者住院的時間均較短。這與已往的研究結果相符。究其原因在于：1）借助BE 觀察術野時，可選取適宜的放大倍率（約28 ～35倍）和光照強度（2700 ～6700 Lux），這有利于區分粘連瘢痕組織與骨結構。BE 可自由移動，操作自由度較高，并可獲得較為明晰的全景圖，這有助于提高手術操作的精細度。2）采用2 mm 刮骨器行骨表面刮除，有助于硬膜囊及神經根的暴露，且術中無需對纖維組織進行處理。3）可保留椎小關節。本研究的結果顯示，在T0、T3、T4、T5，兩組患者的VAS 評分、ODI 評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。在T1、T2，BE 組患者的VAS 評分、ODI 評分均低于OM 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這表明，用BE 椎間盤切除術治療RLDH 可顯著改善患者的腰椎疼痛及功能狀況。這與Kang MS 等[4]的研究結果相符。由于RLDH 患者多存在附著于硬膜囊及神經根邊緣的增生性包膜，其在接受二次椎間盤手術后較易出現神經損傷、二次切斷等并發癥。本研究的結果顯示，兩組患者術后并發癥的發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.359，P=0.549）。BE 組患者中僅有1 例患者發生二次切斷。這表明，用BE 椎間盤切除術治療RLDH 的安全性較高。這與關翰輝等[5]的研究結果相符。

綜上所述，用BE 椎間盤切除術治療RLDH可取得較好的近期療效，可顯著改善患者的腰椎疼痛及功能狀況，且手術時間、患者住院的時間均較短。此法值得在臨床上推廣應用。