點陣CO2激光聯合超分子水楊酸治療原發性皮膚淀粉樣變

劉伊亮 周聰 賀琪 石全

[摘要]目的：原發性皮膚淀粉樣變現有的治療方案中，沒有一種是可以確保有效或療效足夠令人滿意的金標準，臨床亟待探求療效良好且副作用小的理想治療方法。方法：對2例原發性皮膚淀粉樣變患者予點陣CO2激光聯合30%超分子水楊酸治療2個療程。結果：2例患者在治療2個療程后中均表現出良好的臨床效果，在治療后1個月內皮膚逐漸修復，3個月內隨訪無明顯不良反應及復發情況。結論：點陣CO2激光聯合超分子水楊酸可能是治療原發性皮膚淀粉樣變的一種有效方法，值得對其遠期療效及機制行進一步的臨床研究。

[關鍵詞]原發性皮膚淀粉樣變;苔蘚狀淀粉樣變;點陣CO2激光;激光;水楊酸;治療

[中圖分類號]R751.05? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0026-03

Successful Treatment of Primary Cutaneous Amyloidosis by Fractional

CO2 Laser Combined with Supramolecular Salicylic Acid

LIU Yiliang1，2，ZHOU Cong3，HE Qi1，2，SHI Quan1，2

（1.Deptartment of Dermatology，Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China;

2.Hubei Province Academy of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China;3.Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430060，Hubei，China）

Abstract： Objective Among the available therapeutic options for primary cutaneous amyloidosis， none of them is the gold standard which can ensure the effective or satisfactory curative effect. It is urgent to explore the ideal treatment method with good curative effect and little side effect in clinic. Methods Two patients with primary cutaneous amyloidosis were treated with fractional CO2 laser combined with 30% supramolecular salicylic acid for 2 courses. Results Two patients showed good clinical response after 2 courses of treatment. Their skin was repaired gradually within 1 month after treatment， and there was no obvious adverse reaction and recurrence within 3 months of follow-up. Conclusion Fractional CO2 laser combined with supramolecular salicylic acid may be an effective method for the treatment of primary cutaneous amyloidosis， and its long-term effect and mechanism are worthy of further clinical study.

Key words： primary cutaneous amyloidosis; lichen amyloidosis; fractional CO2 laser; laser; salicylic acid; treatment

原發性皮膚淀粉樣變（Primary cutaneous amyloidosis，PCA）是指在淀粉樣變中，淀粉樣蛋白沉積在既往正常的皮膚內，但身體其他器官無受累的一類疾病，多發于中老年人。本病病程慢，反復發作，無自愈傾向，多伴有劇烈瘙癢，皮損部位常有色沉或色減，對患者的生活質量及心理健康造成不良影響。目前已確認有苔蘚狀淀粉樣變（Lichen amyloidosis，LA）、斑狀淀粉樣變（Macular amyloidosis，MA）、結節型皮膚淀粉樣變（Nodular amyloidosis，NA）、異色性皮膚淀粉樣變（Amyloidosis cutisdyschromica，ACD）等多種亞型，臨床以LA和MA最為常見，兩型關系密切，其組織病理學特征相似，可同時并存（稱混合型皮膚淀粉樣變/雙相型淀粉樣變），也可在一定條件下相互轉化。本病的病因及發病機制尚不清楚，治療較為困難，以對癥治療為主：如物理治療（如手術切除、冷凍、激光、皮膚消磨術、紫外線光療等），也可局部外用藥物治療（如糖皮質激素類藥物、卡泊三醇、他克莫司等）或口服藥物治療（如維甲酸類、小劑量環磷酰胺和環孢素等）[1]，盡管PCA存在多種治療方法，但目前臨床上仍沒有一種療法是可以確保有效或療效足夠令人滿意[2]，這給皮膚科醫師的臨床治療帶來挑戰，促使臨床醫生不斷探尋治療PCA的最佳方案。在此，本文報道2例采用點陣CO2激光聯合超分子水楊酸成功治療PCA的病例，以期為臨床治療PCA提供思路。

1? 病例資料

1.1 病例1：某男，81歲。主因“雙側小腿起疹瘙癢2年”于筆者科室就診，兩年前起無明顯誘因出現雙下肢起疹瘙癢，曾予以依巴斯汀片（蘇迪）口服，復方氟米松乳膏及青鵬軟膏等外擦，梅花針扣刺皮損處等治療，瘙癢均未見明顯好轉。患者經常反復搔抓，皮損逐漸增多加重，自覺瘙癢劇烈，門診以“皮膚淀粉樣變”收治入院。既往有高血壓病史6年余，家族史無特殊。皮膚科檢查：雙側小腿見片狀分布形狀不規則的干燥粗糙的暗紅色斑塊，上覆密集綠豆至粟米大小淡褐色半球形丘疹，不融合，表面蠟樣光澤，角化過度，質較硬，皮膚增厚伴有色素沉著。血常規：嗜酸性粒細胞百分比8.30%，紅細胞3.11×1012個/升，血紅蛋白102.0 g/L;免疫功能：免疫球蛋白A 4.75 g/L，補體C3 0.78 g/L;肝腎功能：白蛋白36.8 g/L，白球比1.08，前白蛋白0.18，高密度脂蛋白膽固醇1.14 mmol/L，尿酸492 μmol/L，腎小球濾過率75.9 ml/min;心肺功能：D二聚體2.31 mg/L;尿糞常規、電解質、總IgE等檢驗結果未見明顯異常;胸部X線片、肝膽脾腹多普勒彩超檢查未見明顯異常。皮損組織病理檢查示：角化過度，棘層和顆粒層肥厚真皮乳頭層淀粉樣物質沉積。臨床診斷：原發性皮膚淀粉樣變（LA）。

1.2 病例2：某女，67歲。主因“軀干、四肢起疹瘙癢30余年”于筆者科室就診，30余年前起無明顯誘因自雙小腿開始出現群集丘疹，伴明顯瘙癢，抓破后結痂，逐漸蔓延至軀干和雙上肢，無發熱、咳嗽、胸悶、心慌、乏力及行動受限等特殊不適，自覺皮損灼熱感，曾于湖北省人民醫院、上海當地醫院（具體不詳）等多院就診，診斷為“皮膚淀粉樣變”。局部皮損曾行冷凍治療，可有好轉，但病情易反復，近1月雙腿皮損瘙癢加重，自覺周身劇癢，門診以“皮膚淀粉樣變”收治入院。既往有糖尿病病史6年余，目前血糖控制可，家族史無特殊。皮膚科檢查：雙下肢可見密集分布粟粒至綠豆大小淡褐色堅實丘疹，呈半球形，互不融合，表面角化過度粗糙質硬，覆少許鱗屑，部分皮損表面抓破結痂;前胸部、肩背部、雙上肢伸側及腰臀連接處見散在分布的直徑1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，輕中度瘙癢。輔助檢查：血尿糞常規檢查、肝腎功能、電解質、心肺功能、ESR、CRP等結果未見明顯異常;胸部X線片、肝膽脾腹多普勒彩超檢查未見明顯異。皮損組織病理檢查示：真皮乳頭層淀粉樣蛋白沉積，剛果紅和結晶紫染色陽性。臨床診斷：原發性皮膚淀粉樣變（LA+MA）。

2? 治療方法

2.1 病例1：患者的總病程較短、病變部位較局限（主要呈環狀分布于雙下肢的膝關節至踝關節之間的區域），診斷為LA，采用點陣激光聯合30%超分子水楊酸治療后增厚皮損基本恢復平整，療效理想。

2.2 病例2：患者的雙腿至踝部皮損分布密集，質硬、干燥粗糙，瘙癢劇烈，且因長期搔抓，有部分形成苔蘚樣斑塊，診斷為LA，采用點陣激光配合30%超分子水楊酸聯合治療。該患者肩背、腰臀部及雙上肢處皮損經長期糖皮質激素類藥物外擦及冷凍等治療后，目前呈成群的1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，輕中度瘙癢，臨床診斷考慮MA，僅予30%超分子水楊酸治療。

2.3 點陣激光聯合30%超分子水楊酸治療具體操作如下：2例患者均在清潔皮損部位后，予5%復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，10克/支）涂抹雙腿，以保鮮膜封包30 min，測試麻醉生效后，常規消毒，采用奇致ML-2030CI 點陣CO2激光治療機，選擇點陣掃描模式，根據皮損不同形態設置參數（點陣間距為0.4～0.7 mm，掃描圖形為矩形、正方形及圓形，光斑直徑為5～15 mm，激光輸出形式為脈沖式，微脈沖能量為50～90 mJ）。

激光治療術后，治療部位可見與掃描圖形一致的淡黃色薄痂，基底淡紅、表面干燥、無滲血滲液等，保持皮損干燥清潔，患處涂抹夫西地酸乳膏（奧絡，香港澳美制藥 5 g：0.1 g）預防感染。次日起，開始每隔1～2 d予1次30%超分子水楊酸（博樂達，上海瑞志醫藥科技有限公司）治療，持續1周，具體操作：以純凈水清潔皮損后，將水楊酸凝膠均勻涂抹于皮損部位，持續輕柔按摩5～10 min，保持其處于濕潤狀態，觀察皮損處出現紅斑、白霜反應后，停留5 min，再以清水擦去藥物，囑患者配合外擦醫用保濕劑緩解干燥不適。

以上治療1周為1療程，2例患者經2個療程的治療后，皮損較入院前均明顯消退，訴瘙癢明顯減輕。出院1個月后進行門診復查，3個月內進行電話隨訪患者恢復情況。

3? 隨訪結果

2例患者術后皮膚逐漸修復，無瘢痕形成、皮損加重及色素沉著等不良反應發生，且訴在經激光照射的組織周圍、未接觸激光的較薄或丘疹分布較稀疏的皮損部位也出現了皮損消退現象，偶有局部起疹瘙癢不適時，自行予以止癢藥物外擦可控制，皮損無明顯復發加重情況。2例患者治療及恢復情況見圖1～2。

4? 討論

近年來，國內外文獻報道采用不同類型的激光（如點陣CO2激光、脈沖染料激光、鉺：YAG激光及調Q ND：YAG激光等）治療PCA均取得了一定療效，其不良反應較小，無一例報道瘢痕形成，僅少數幾例病例報道色素沉著[3]。也有新報道指出，在已應用于治療PCA的幾種激光中，點陣CO2激光的療效是最好的，且優于其他物理治療[4-6]。但據相關臨床觀察[7]和臨床經驗，經點陣激光治療后的LA患者仍存在皮損易復發的風險。目前有學者[8]報道，在激光術后聯合外用藥物治療PCA可提高療效、減少復發。因此筆者嘗試在激光術后24 h內即對患者予以30%超分子水楊酸聯合治療，取得了較為理想的效果，分析原因如下：

點陣CO2激光是為傳統CO2激光機配備了一種特殊的治療手具，可將CO2激光的輸出形狀改變，使CO2激光作用于靶組織時變得更加溫和、安全，同時保留了傳統CO2激光良好的穿透性及凝固止血功能，它被認為比傳統CO2激光更有效，更加精準可控[9]。對于LA的治療，點陣激光可直接穿透至真皮層（研究發現淀粉樣蛋白沉積于真皮上層[10-11]），在機體靶組織形成多個垂直的、柱形結構的微小熱損傷區，在瞬間氣化掉苔蘚樣皮損的同時光熱分解，使周圍組織也出現一些熱改變，未接觸激光區域會迅速重新填充被消融的組織柱，從而刺激機體再上皮化[12]，組織內膠原細胞排列新生，使患處皮膚立即展開修復，這可能可以解釋本研究2例患者均出現未接觸激光區域的皮損也逐漸好轉的現象，同時因點陣形成的微孔間距較小，在修復時上皮細胞的爬行距離較短，皮膚恢復也較快[13]。而激光照射后在皮膚形成的通透性微孔，也可增加后續水楊酸藥物的到達深度及吸收率。

水楊酸是一種歷史悠久，具有抗炎、剝脫角質等作用，臨床廣泛應用于各種與角化異常和炎癥有關疾病的護理和治療的經典成分[14]，臨床已有研究報道[15]使用超分子水楊酸聯合阿維A治療PCA取得一定療效，但口服阿維A副作用較大。本研究中2例患者因長期的搔抓刺激，患處皮膚會出現角化異常，皮膚屏障破壞，色素沉著等情況，超分子水楊酸具有良好的角質剝脫及雙向角質調節作用，可改善異常的角質細胞結構，使增厚的皮膚組織變薄，又可促進健康角質層的建立及受損皮膚屏障的修復[16]。同時它也具有良好的抗炎能力和廣譜殺菌特性[17-18]，可預防患者大面積激光術后的皮膚感染，并可有效緩解瘙癢癥狀。關于水楊酸抗炎止癢的機制，目前普遍認為與其能夠影響花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）的級聯反應有關，AA存在于生物的細胞膜上，細胞膜受到刺激后，在環氧酶等的作用下生成前列腺素、白三烯等物質激活炎癥因子，誘導炎癥反應，引起血管通透性增加、皮膚瘙癢等癥狀，水楊酸在此過程中可抑制前列腺素合成達到抗炎止癢作用[16-18]。

在本研究中，筆者紀錄了不同嚴重程度的PCA患者可以通過點陣CO2激光聯合超分子水楊酸治愈。2例患者在患病之后，都嘗試了多種治療方式，但均未取得滿意療效，予以點陣激光聯合水楊酸治療2個療程后，病情明顯緩解，且在隨訪過程中均未出現明顯不良反應。據筆者所知，這是第一個紀錄點陣激光聯合超分子水楊酸治療PCA成功的報道。本方案治療結果令人滿意，可避免長期使用激素制劑或口服藥物等帶來的不良反應及副作用，但目前仍需大樣本量的調查及更長的觀察周期以進一步研究其機制及遠期療效。

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[收稿日期]2020-12-02

本文引用格式：劉伊亮，周聰，賀琪，等.點陣CO2激光聯合超分子水楊酸治療原發性皮膚淀粉樣變[J].中國美容醫學，2022，31（5）：

26-29.