推廣三明經驗深化醫藥衛生體制改革

摘要：衛生領域的公共資金作為一種稀缺資源，公共資金在健康領域的大量投資與新貨幣無限競爭和控制，引發醫改進程的政治危機。健康管理不受政府監管。其基礎是讓政府成為協調者，改變社會、市場和個人，通過組織的方案和組織的政策，調動共同的力量，理解“醫療”的愿景和權力的分工。政府、“醫療”、“醫藥”、“醫保”與公眾之間的責任和利益最終決定了衛生政策的效果，基于此，本文分析政策效果將有助于糾正和修改衛生政策和措施。

關鍵詞：三明醫改;發展趨勢;醫改模式;實踐

2012年以來，福建省三明市先后推行200多項以“公立醫院回歸公益、醫生回歸醫師職責、藥物回歸醫療職責”為目標的醫改政策。“兩票制”、“一品兩規”和醫保辦的成立，醫保金的虧損、醫療資源的不平等和“看病難、看病貴”等大問題得到了改善。

2019年，國務院醫改領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，總結推廣三明醫改經驗：2021年三明市被認定為全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地。

本文在部門走訪和隨機公眾調查的基礎上，分析了三明醫改的發展和公眾滿意度。結果表明，三明醫改在醫療、獎勵、藥物、收入等方面取得了一定的成效，但人們對醫療技術、藥物、醫療環境、服務質量和預防系統的期望更高。

1三明醫改的時代進程

三明市因工業發展而不斷壯大。大量退休人員表明他們“未富先老”。2011年，三明市城鎮職工依存度為2.66：1當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口高達20835萬元，占當年全市公共收入的144%。全市22家公立醫院醫療保險欠款1748.64萬元。巨大的經濟負擔和醫保資金缺口，直接促使三明走上了醫改的探索之路[1]。

1.0反腐敗時代（2012年2月-2013年1月）。1.0時代以反腐為中心，以為用而采，去除灰色、價格真實”為原則，以降低收購價為拳頭，實行重點藥品監控、“一品兩規"、規范醫療行為等舉措，擠壓藥品流通領域的水分，邁出醫改第一步。

建章立制的2.0時代（2013年2月至2016年8月）以醫療為中心，以“定額包干、超支自負、結余歸己”為原則，以整合醫保為著力點，打破醫保管理“九龍治水”，組建成立市醫療保障基金管理中心，實行城鎮職工醫保、居民醫保、新農合“三保合一”;著力解決同級醫院同病不同價問題，推進醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”，全面實施住院費用按疾病診斷分組付費方式改革;破除公立醫院“以藥養醫”，全面取消藥品（耗材）加成、實行藥品耗材聯合限價采購，建立“兩票制”：理順醫務人員管理制度，目標實行年薪制，年薪計算分工制，從制度上構筑三明醫改的“四梁八柱”。

健康管理3.0時代（2016年9月至今）3.0時代以健康為中心，以“總額包干、超支自負、結余留用”為原則，，以醫學共同體為抓手，建設公立醫院為載體，探索錢隨人走的醫保戰略，醫療企業實現從“競爭”到“合作”的轉變，推進健康管理改革，建立醫療保健組織，實現醫療機構從“競爭型”向“協同型”的轉變，構建由市、縣、鄉、村四級共保、預防為主、防治結合的全民健康服務體系，切實踐行由已病向“治未病”轉變[1]。

2三明醫改模式的優勢

“我要改革”不只是為化解財政風險，更多的是為了提高群眾醫療保障水平。我國絕大多數地方的醫改試點是由上級政府部門安排，也就是“你要我改革”，當地黨委、政府必然缺少積極性和創新精神;而三明是“我要改革”。之所以“我要改革”，其中一個重要原因是該市職工醫保連續3年共超支數億，這給原本經濟欠發達（三明所轄的12個縣、市、區全是老區，其中有10個是省級困難轉移支付縣）的市財政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴重制約該市的經濟和社會發展。因而盡管上級并未安排三明為醫改試點城市，但三明市委、市政府自己決定進行醫改試點，而且要“動真格”"，不走過場;并決定由具有豐富“三醫"管理經歷和經驗的同志擔任該市醫改領導小組組長，統管全市醫改工作，出臺了一系列過硬的醫改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對該市醫改取得“三贏”成效起到了決定性作用。這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫保基金超支，防范財政風險，其實方法很簡單，只需像全國其他許多地方一樣采用“總額預付"醫保支付方式就可以輕松解決，完全不用三明市委、市政府如此大動干戈的改革。可是為什么三明不這樣做？因為“總額預付”雖然有嚴格控制醫保基金超支的長處，但是卻有無法克服醫保基金浪費和流失，以及醫院推諉病人，尤其是推諉危重病人的弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財政風險，還要保障群眾的醫療服務質量，所以三明把減輕患者醫療費用負擔和保障醫療服務質量等指標列為政府對醫院考核的重要內容，并已取得初步成效。醫改不僅僅是控費，還要提高群眾的醫療保障水平，這正是三明“我要改革"的出發點和落腳點，是三明市委、市政府極為可貴之處。

“三保合一”后，醫保基金暫時交給金融部門管理，這不僅是無奈，更是一種大智慧。長期以來，城鄉醫療保險（包括新型農村合作醫療制度、城鎮職業保險和居民保險）分別由衛生部和社會各界人士管理，難以形成統一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，三明市“三保合一”后的醫保基金管理機構暫時設在市財政局，這也許既是他們的無奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無奈之舉，是因為無論基金管理機構設在衛生部門還是人社部門，都可能有來自上級行政主管部門的壓力。為了減少阻力，只好暫時設在財政部門。之所以是聰明之舉，因為目前無論是人社部門還是衛計部門，依然是既當裁判員又當運動員，在這種情況下，把醫保基金交給任何一方都不合適，等他們任何一方先管辦分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使部門早日轉變職能，實行管辦分離。由此也體現了三明市委.市政府的改革智慧[4]。事實上，“年薪制”的真正作用并不是增加院長和醫生的薪水，而是“大鍋飯”的終結。三明市政府，市22個縣級或高于綜合醫院管理人員實行“年薪制”，政府每年要按照“5類34項”考核制度，連續兩年不合格將被辭退。工作，除了給政府首席醫療人員分配自給收入外，讓公立醫院醫務人員“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制也從根本上得到改變。2012年，三明僅節省醫療費用1.93億元。它在改變局面方面發揮了重要作用，多年來使綜合醫院的醫療總費用增加了20%，也為三明醫改“三贏”作出了重要貢獻。

3三明醫改模式的困境

如無三明市現有的壓力和動力，市委、政府很難為醫改持續給力。讓三明市“我要改革”的主要動力來源是因醫.保基金大量超支給財政帶來風險，給市委、政府帶來的巨大壓力。可是，如果三明市經濟發展了，財力增強了，醫保基金超支不足以對三明財政構成威脅;.如果三明市委、市政府領導，尤其是市醫改領導小組人事變動，新上任的領導覺得避免醫保基金超支，僅需實行醫保“總額預付”即可，無需大動干戈;如果全國其他地方經濟條件較好，醫保基金不會超支，或即便超支也不足以對當地財政構成威脅。那時的三明市委和政府以及全國其他市、縣的黨委和政府，還會像現在的三明市委、市政府一樣，對醫改“動真格”嗎？如果不想“動真格”，公立醫院負責人的年終考核只是“走過場”，醫院應對考核的造假數據和資料就會隨之而來[5]。現在三明的醫院院長嚴格監控醫生違規創收行為的認真工態度將不復存在，院長和醫生“干多干少、干好干壞一個樣”的局面將重演。總之，如果存在市場優勝劣汰的壓力，僅靠政府管理難以保證公立醫院改革創新的持久動力。

久而久之，高額的獎勵可能無法清理綜合醫院的管理人員和醫生。三明“年薪制”的本質，除了想端掉公立醫院的“鐵交椅”和“大鍋飯”外，還試圖用“高薪”來“養廉”。不得不說，提高醫院管理人員和醫務人員的薪酬是絕對必要的[6]。不過，它還能保持“高回報”嗎？這是一個永恒的問題。一直在爭論的話題。院長30萬年薪，醫生10--25萬年薪，如與普通公務員年薪相比算高的，但與藥商的回扣相比又不高，公立醫院也不能指望長期“養廉”。

將鐵交椅砸碎后，權力在院長手中是有限的。同時，醫院院長并不賦予醫院權力，而是從收入分配中給醫院工作人員一定的工資。院長在人事管理上與普通工作人員之間沒有區別。如果其他管理人員（包括副院長、科長）也由組織選舉產生，與院長在思想上和行動上不能保持高度一致，院長很難實現政府的“5大類34項”年終考核目標。“供需兼投”當地政府是否有持續財力。改革三明醫療衛生體制后，建設公立醫院硬件和退休獎金，以及獎勵城鄉醫療衛生機構從業人員。基于醫療體系的國家改革政策必須由政府資助。此外，政府還需要幫助城鄉居民和機關事業單位職工購買醫療保險，為貧困人口提供醫療救助，以及公共衛生和投資。三明市財力有限，政府是否有可動用的財力令人擔憂。從媒體報道中可以看出，三明總醫院大樓硬件建設并不容易。2009-2012年，三明市購買醫院基礎設施和大型設備的債務超過2億美元，這些債務成為政府的難題。

第二個“定價過低”的藥物可能是第二個“雁過拔毛”。降低醫院醫療成本，減輕患者負擔是好事。但是，我們要知道，藥品的“二次降價”是有副作用的。綜上所述，三明市未來能否繼續保持醫改“雙贏”的影響存在諸多不確定因素。需要說明的是，有人將三明醫改模式看作是醫改“行政化”的成功典型，這真是讓人費解。從三明醫改的亮點和難點分析可以看出，三明醫改之所以能取得“三個成功”，是因為市場機制發揮了重要作用。而之所以三明醫改還存在許多風險，正是因為市場機制還不完善。不得不說，完善醫改模式任重而道遠。

4三明醫改模式的完善

4.1人才政策柔性化，交流培養合作化

一是從醫務人員角度，加大人才引進力度，出臺靈活政策支持人才引進，在工作和生活中適當注意：進一步提高基本工作、工作量、獎懲，逐步打破高級工資制度，提高工作效率。繼續做好現代醫學生培養工作，提高青年醫學人才就業率。

二是從醫療技術角度，通過專業化培訓，增加與知名醫院、科研院所、高校等的合作，交流其他形式，如靈活引進專家名醫建立“專家”工作室等。在三明引進新課題、新技術，加強對當地員工的培訓，提高當地醫療水平，擴大藥品目錄。

三是完善藥品和醫用耗材招標采購管理和控制新機制，進一步對臨床急需、療效較好、群眾負擔較重的藥品進行聯合采購、帶量采購、降低價格，及時銷毀臨床價值不高或經藥監局核準生產的藥品，提高藥品保護水平。

四是在基本醫保保障大病住院費用的同時，逐步延伸至小病門診，并不斷完善門診醫保制度協調，降低報銷限額，提高門診報銷比例。

4.2設施投入標準化，為民服務便捷化

一是加大各級醫療機構基礎設施投入，合理統籌醫療資源，改善診療環境、人工智能、5G等技術，結合醫療設施、診療、行為，進一步提高整合醫院基礎設施，重點改善診室、病房、衛生間、電梯等設施，解決醫院停車難問題。二是加強后勤保障，重點做好安全管理、保潔、人員名錄等標準化工作，努力提供優質醫療服務，鼓勵有條件的醫療機構在公共區域為候診患者提供舒緩情緒服務或健康指導。同時，探索線上預約、就醫、支付，全程服務體系運作，藥品“點對點”配送，互聯網診療“最后一公里”。

4.3預防保障法治化，醫防融合信息化

一是以新冠肺炎預防為契機，完善國內疾病預防控制、健康預防等領域立法，加強支撐體系建設，推進公共衛生法治建設，構建完整體系、科學規范、有效流程疾病控制、衛生和預防法律體系。二是探索建設覆蓋全生命周期的“互聯網+大數據”信息平臺，逐步建立“電子病歷+區域健康電子健康檔案+個人健康檔案”大健康數據支撐醫療數據互通互聯機制預防、改進信息的使用、監測各種疾病，尤其是公共衛生，以及提供事件預警的能力。

參考文獻

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[6]郝模.解決醫、患、藥、保四方問題、打破公立醫院改革僵局、實現醫改突破的政策建議[C].哈爾濱醫科大學、加拿大卡爾加里大學、澳大利亞拉籌伯大學、美國中華醫學基金會、黑龍江省衛生廳.衛生政策與醫藥衛生體制改革國際研討會論文摘要集.哈爾濱醫科大學、加拿大卡爾加里大學、澳大利亞拉籌伯大學、美國中華醫學基金會、黑龍江省衛生廳：哈爾濱醫科大學衛生管理學院，2011：74-75+15-16.

作者簡介：趙林（1977年）、性別：男、民族：漢、籍貫：安徽省含山縣、職稱：工程師、學歷：本科、研究方向：醫藥化工、郵箱：leonzl@163.com、郵編：225500