瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響因素分析

何金

【摘要】 目的：對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗原因進(jìn)行探究，并根據(jù)主要因素討論相應(yīng)的預(yù)防對策。方法：選取2019年5月-2021年5月在佳木斯市婦幼保健院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦156例，以妊娠結(jié)局作為參考依據(jù)將其進(jìn)行分組，對照組為試產(chǎn)成功產(chǎn)婦，研究組為試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦。利用一般資料調(diào)查問卷收集患者信息、資料，利用單因素分析法篩選陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)指標(biāo)，獲取存在統(tǒng)計學(xué)意義的自變量數(shù)據(jù)實施多因素logistic回歸分析。結(jié)果：156例產(chǎn)婦中，36例發(fā)生試產(chǎn)失敗，發(fā)生率為23.08%。單因素分析顯示，兩組年齡、陰道分娩史、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產(chǎn)間隔年限、瘢痕處壓痛、體重指數(shù)、胎先露高度、胎心率、新生兒體重比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數(shù)≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數(shù)≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的重要因素，臨床可強(qiáng)化對此類產(chǎn)婦產(chǎn)前的評估和干預(yù)，提升分娩護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩信心，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的同時降低陰道試產(chǎn)失敗率。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮 再次妊娠 陰道試產(chǎn)

Analysis of Influencing Factors of Vaginal Trial Delivery Failure in Second Pregnancy with Scar Uterus/HE Jin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： -116

[Abstract] Objective： To investigate the causes of vaginal trial delivery failure in second pregnancy with scar uterus， and to discuss corresponding preventive measures according to the main factors. Method： A total of 156 parturients with second pregnancy with scar uterus who underwent vaginal trial delivery in Jiamusi Maternal and Child Health Hospital from May 2019 to May 2021 were selected and grouped according to the outcome of pregnancy， the pregnant women who had successfully given birth were the the control group， and the pregnant women who had failed to give birth were the study group. The general data questionnaire was used to collect the information and data of patients， and the single factor analysis was used to screen the related indicators of vaginal trial delivery failure， and multivariate logistic regression analysis was performed on statistically significant independent variable data. Result： Among 156 parturients， 36 cases failed in trial delivery， the incidence was 23.08%. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， vaginal delivery history， scar thickness of lower segment of uterus， interval of cesarean section， tenderness at scar， body mass index， height of fetal presentation， fetal heart rate and newborn weight between two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the scar thickness of lower segment of uterus ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and the height of fetal presentation <-3 were independent risk factors for the failure of vaginal trial delivery in the second pregnancy of scar uterus （P<0.05）. Conclusion： Scar thickness of lower segment of ≥4 mm， body mass index ≥30 kg/m2 and fetal presentation height <-3 are all important factors that lead to the failure of vaginal delivery of second pregnancy with scar uterus， improve the quality of delivery care， enhance the confidence of vaginal delivery， promote the progress of labor process， reduce the failure rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus Second pregnancy Vaginal trial delivery

First-author’s address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.027

隨著國內(nèi)對自然分娩的大力提倡，使剖宮產(chǎn)率逐漸下降，但對于產(chǎn)科部分處于高危狀態(tài)的產(chǎn)婦或在生產(chǎn)中出現(xiàn)難產(chǎn)的產(chǎn)婦均需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，來保證胎兒順利出生，降低母嬰死亡率[1]。且隨著二胎政策的開放，國內(nèi)高齡產(chǎn)婦逐漸增多，其中部分產(chǎn)婦機(jī)體狀態(tài)不符合自然分娩的相關(guān)指標(biāo)，增加剖宮產(chǎn)率，雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)可保證母嬰安全，但若產(chǎn)婦再次妊娠，也增加瘢痕子宮妊娠率。臨床研究顯示，每年有1.4%的瘢痕妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂，而因瘢痕子宮導(dǎo)致的胎盤植入及產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著提高，這對母嬰健康和生命安全造成威脅[2]。目前，陰道試產(chǎn)為解決這一問題的重要方法，通過試產(chǎn)，使胎兒經(jīng)陰道娩出，減少再次剖宮對子宮造成的損傷，降低瘢痕妊娠并發(fā)癥發(fā)生率[3]。但在多種因素的影響下，陰道試產(chǎn)也存在一定的失敗率，為研究其失敗的原因，本次研究選取156例在佳木斯市婦幼保健院進(jìn)行分娩的瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，利用多因素logistic回歸分析法分析妊娠陰道試產(chǎn)失敗獨立危險因素，并采取相應(yīng)預(yù)防干預(yù)對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年5月156例在佳木斯市婦幼保健院進(jìn)行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)全面檢查和評估，符合陰道試產(chǎn)相關(guān)指征指標(biāo);既往存在剖宮史，手術(shù)類型均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù);兩次分娩時間間隔超過2年;經(jīng)B超檢查均為單胎妊娠，胎兒處于頭位;骨盆位置各項指標(biāo)均在正常水平;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）>14分，能進(jìn)行正常溝通和交流，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往子宮肌瘤史;既往妊娠過程中存在子宮破裂史;超聲檢查子宮瘢痕位置附著胎盤;合并妊娠高血壓或糖尿病;合并感染性疾病，如肝炎、肺結(jié)核、梅毒等;檢查子宮下壁為不完整狀態(tài);簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination， MMSE）<24分，精神病史或家族精神病史。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和家屬對本次研究內(nèi)容了解并知情，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 利用本院自制基本情況調(diào)查表進(jìn)行評估，調(diào)查表的內(nèi)容主要包括年齡、孕周、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產(chǎn)間隔年限、宮縮劑的應(yīng)用、瘢痕處壓痛、體重指數(shù)、宮高、胎先露高度、胎心率、新生兒體重等，對上述內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

1.2.2 問卷調(diào)查方法 發(fā)放問卷前統(tǒng)一為產(chǎn)婦及家屬講解本次調(diào)查的目的、意義，講解問卷填寫方法，直至其能完全掌握。問卷均在統(tǒng)一時間發(fā)放，囑產(chǎn)婦或家屬根據(jù)問卷內(nèi)容進(jìn)行填寫，問卷填寫完畢檢查者確認(rèn)無誤后，將問卷回收，本次研究共發(fā)放問卷160份，除去填寫中錯誤及損壞的問卷，共回收有效問卷156份，回收有效率為97.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 29.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;利用單因素分析法篩選陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素指標(biāo)，獲取存在統(tǒng)計學(xué)意義的自變量數(shù)據(jù)實施多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)情況 156例產(chǎn)婦中，36例試產(chǎn)失敗，發(fā)生率為23.08%，試產(chǎn)成功產(chǎn)婦作為對照組（n=120），試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦作為研究組（n=36）。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、陰道分娩史、子宮下段瘢痕厚度、剖宮產(chǎn)間隔年限、瘢痕處壓痛、體重指數(shù)、胎先露高度、胎心率、新生兒體重比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、宮縮劑應(yīng)用、宮高比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗獨立危險因素的多因素logistic回歸分析 將年齡（<35歲=0，≥35歲=1）、陰道分娩史（有=0，無=1）、子宮下段瘢痕厚度（<4 mm=0，≥4 mm=1）、剖宮產(chǎn)間隔年限（2～3年=0，>3年=1）、瘢痕處壓痛（否=0，是=1）、體重指數(shù)（<30 kg/m2=0，≥30 kg/m2=1）、胎先露高度（≥-3=0，<-3=1）、胎心率（120～160次/min=0，<120或>160次/min=1）、新生兒體重（<3.5 kg=0，≥3.5 kg=1），是否陰道試產(chǎn)失?。ǚ?0，是=1）進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數(shù)≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

瘢痕子宮主要指子宮肌瘤手術(shù)或既往剖宮產(chǎn)手術(shù)后恢復(fù)的子宮狀態(tài)，在子宮壁受到損傷后，若再次妊娠，必然后增加妊娠和分娩的危險因素，影響產(chǎn)后的康復(fù)[4-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，針對再次妊娠剖宮產(chǎn)的情況，國內(nèi)提出陰道試產(chǎn)，其不僅能避免對子宮的再次損傷，而且利于產(chǎn)后的康復(fù)[6-7]。但國內(nèi)缺乏對陰道試產(chǎn)危險因素及相關(guān)指征的準(zhǔn)確評估，導(dǎo)致大部分產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)的接受率降低，這顯著增加妊娠和分娩中并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，156例產(chǎn)婦中，36例試產(chǎn)失敗，發(fā)生率為23.08%。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數(shù)≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均為影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素（P<0.05）。

3.1 分析瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素發(fā)生機(jī)制及預(yù)防護(hù)理對策 （1）子宮下段瘢痕厚度≥4 mm。子宮瘢痕位置的愈合情況會嚴(yán)重影響瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，在分娩評估中，若子宮瘢痕位置可在分娩時承受宮縮造成的張力，這為陰道試產(chǎn)的重要指征，也表示產(chǎn)婦可實施陰道試產(chǎn)，若情況相反，則表示需要實施剖宮產(chǎn)[10-11]。在大部分行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦中，其切口均在子宮下段，而子宮瘢痕位置均位于下段，所以子宮下段薄厚程度是對產(chǎn)婦分娩方式造成影響重要指標(biāo)之一[12]。當(dāng)檢查評估發(fā)現(xiàn)子宮下段較薄，進(jìn)行陰道試產(chǎn)時宮內(nèi)壓力升高，極易導(dǎo)致子宮破裂出血，造成產(chǎn)婦死亡。而子宮下段較厚，在分娩時能承受相應(yīng)的張力，可顯著降低陰道試產(chǎn)失敗率[13]。

（2）體重指數(shù)≥30 kg/m2。臨床研究顯示大部分體重指數(shù)超過25 kg/m2的產(chǎn)婦合并糖尿病、高血壓的發(fā)生率增加，也易導(dǎo)致胎兒過大，這顯著增加了陰道試產(chǎn)的難度[14]。同時體重指數(shù)較大的產(chǎn)婦，其盆底脂肪處于較厚的狀態(tài)，在分娩時宮口擴(kuò)張的速度較慢，這導(dǎo)致胎兒無法順利經(jīng)陰道分娩，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗。此外，身體質(zhì)量指數(shù)大的產(chǎn)婦體型較大，機(jī)體素質(zhì)下降，降低胎兒對缺氧的耐受程度，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗。（3）胎先露<-3。陰道順產(chǎn)的重要條件為胎頭進(jìn)入骨盆，若胎頭先露處于較高的位置，胎頭入盆困難，其難產(chǎn)發(fā)生率增加。而在分娩中重點觀察子宮的壓力，若出現(xiàn)異常，大部分產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗[15]。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的預(yù)防護(hù)理對策 （1）加強(qiáng)產(chǎn)前評估：收集患者信息和臨床資料，重點評估產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)相關(guān)指征、進(jìn)行手術(shù)的方式，準(zhǔn)確測量并記錄產(chǎn)婦腹圍、宮高級骨盆外徑等。協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行B超檢查，明確胎兒大小情況，明確上次手術(shù)后瘢痕 的愈合情況，對出現(xiàn)異常情況的產(chǎn)婦進(jìn)行及時的治療和干預(yù)，保證陰道試產(chǎn)安全的同時，提高陰道試產(chǎn)率[16-17]。（2）強(qiáng)化宣教：產(chǎn)婦入院后為其和家屬講解陰道試產(chǎn)的目的、意義及主要方法，使其能完全認(rèn)識陰道試產(chǎn)帶來的益處，糾正其無法進(jìn)行陰道試產(chǎn)的錯誤認(rèn)識。為產(chǎn)婦及家屬重點講解陰道分娩對產(chǎn)后康復(fù)、新生兒生長發(fā)育的益處。邀請陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，講解陰道試產(chǎn)配合技巧、注意事項，增強(qiáng)產(chǎn)婦信心的同時，緩解緊張和焦慮，消除不良心理情緒，提高對分娩過程的配合度和依從性[18-19]。（3）藥物干預(yù)：護(hù)理人員密切監(jiān)測產(chǎn)婦在生產(chǎn)中的變化，并明確各產(chǎn)程所用時間，若產(chǎn)程時間延長應(yīng)及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑，協(xié)助產(chǎn)婦提高宮縮強(qiáng)度，縮短產(chǎn)程的同時促進(jìn)胎兒快速娩出[20]。

綜上所述，子宮下段瘢痕厚度≥4 mm、體重指數(shù)≥30 kg/m2及胎先露高度<-3均導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的重要原因，臨床應(yīng)準(zhǔn)確做好產(chǎn)前篩查，并按照嚴(yán)格的指征進(jìn)行陰道試產(chǎn)，疏導(dǎo)產(chǎn)婦不良情緒的同時，提高配合度，降低陰道試產(chǎn)失敗率。

參考文獻(xiàn)

[1]陳秋月，張文淼，孫蓉蓉，等.瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)不良結(jié)局影響因素分析[J].中國婦幼保健，2021，36（9）：2101-2103.

[2]屈在卿，馬潤玫，胡晏馨.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩意愿的影響因素探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2021，30（1）：37-38，41.

[3] FERRAZZI E，F(xiàn)RIGERIO L，SAVASI V.Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Northern Italy：a retrospective analysis[J].BJOG，2020，127（9）：1116-1121.

[4]郭智勇，陳墾，李敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)及母嬰結(jié)局影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（7）：654-657.

[5]劉振燕，李桂聯(lián)，姚楚娟.氣囊仿生助產(chǎn)在瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（1）：163-166.

[6]王春雨，韓冰，趙亞丹，等.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2020，36（1）：53-57.

[7]邢媛，范裕如.剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及不同分娩方式妊娠結(jié)局[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2020，28（3）：370-373，377.

[8] LóPEZ-LóPEZ A I，SANZ-VALERO J，GóMEZ-PéREZ L.

Pelvic floor：vaginal or caesarean delivery？A review of systematic reviews[J].Int Urogynecol J，2021，32（7）：1663-1673.

[9]吳兆晴，徐金霞.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結(jié)局分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（3）：247-248.

[10]張俊，洪嘯天，鮑靜影.瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（6）：537-539.

[11]賴寶玲，牛建民，張銓富，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)程的初步分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（4）：310-312.

[12]朱瑋，陳焱，陸婷，等.助產(chǎn)士連續(xù)性服務(wù)模式在瘢痕子宮孕婦陰道分娩中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2019，36（7）：79-82.

[13]虞金哲，劉彩霞，王紫微，等.人工促宮頸成熟對孕足月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)母兒預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，49（6）：505-508.

[14] ROTTENSTREICH A，TSUR A，BRAVERMAN N.Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Israel：a multicenter prospective analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2021，303（6）：1401-1405.

[15]孫芳璨，吳芳芳，沈敏紅，等.足月妊娠低風(fēng)險初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)預(yù)測模型的建立[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，23（7）：460-468.

[16] PIERCE-WILLIAMS R A M，SACCONE G，BERGHELLA V.

Hands-on versus hands-off techniques for the prevention of perineal trauma during vaginal delivery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2021，34（6）：993-1001.

[17]黃秋香，劉燕燕，陳茜，等.人工破膜在剖宮產(chǎn)后陰道分娩中的催產(chǎn)療效[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（2）：175-179.

[18]王濤，楊波，劉珮，等.剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（6）：645-646.

[19]鐘小燕，崔建玲，楊東群.新產(chǎn)程陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及母嬰結(jié)局分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（14）：143-146.

[20]黃晶，李文影，蔡貞玉，等.224例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)結(jié)果、成功分娩的影響因素[J].山東醫(yī)藥，2020，60（21）：70-72.

（收稿日期：2021-09-15） （本文編輯：程旭然）