早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響

李文輝 余歡明

[摘要] 目的 本研究旨在比較食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）對(duì)術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響。方法? 納入2016年7月～2020年7月在湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌患者79例。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EEN組，n=39）和腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN組，n=40）。回顧性比較首次排便時(shí)間、術(shù)后輸注白蛋白情況、住院時(shí)間、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率、首次住院費(fèi)用、圍手術(shù)期病死率、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果? 與PN組比較，EEN組住院時(shí)間明顯縮短（P<0.05），首次住院費(fèi)用明顯降低（P<0.05），首次排便時(shí)間顯著提前（P<0.05）。EEN組輸注白蛋白劑量顯著少于PN組（P<0.05）。EEN組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯低于PN組（P<0.05）。EEN組術(shù)后高血糖發(fā)生率明顯低于PN組（P<0.05）。結(jié)論? 食管癌根治術(shù)后48 h內(nèi)早期開(kāi)始EEN對(duì)減少術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、促進(jìn)早期恢復(fù)具有安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);吻合口漏;腸外營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0043-04

Effect of early enteral nutrition support on incidence of anastomotic leakage and postoperative recovery of esophageal cancer

LI Wenhui? ?YU Huanming

Department of Thoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） after radical resection of esophageal cancer on the incidence of postoperative anastomotic leakage and postoperative recovery. Methods A total of 79 patients with esophageal cancer underwent surgery in First Affiliated Hospital of Huzhou University from July 2016 to July 2020 were selected. They were divided into the early enteral nutrition group （the EEN group， n=39） and the parenteral nutrition group （the PN group， n=40）， according to nutritional support methods. The first defecation time， postoperative albumin infusion， hospital stay， anastomotic leakage and other complications， first hospitalization cost， perioperative mortality， nutritional support-related complications were compared retrospectively. Results Compared with the PN group， the EEN group had significantly shorter hospital stay （P<0.05）， less first hospitalization cost （P<0.05）， and earlier first defecation time （P<0.05）. The albumin infusion in the EEN group was significantly less than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative anastomotic leakage in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative hyperglycemia in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. Conclusion EEN within 48 hours after radical resection of esophageal cancer can reduce incidence of postoperative anastomotic leakage and promote early recovery， with advantages of safety and economy.

[Key words] Esophageal cancer; Enteral nutrition; Anastomotic leakage; Parenteral nutrition

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，我國(guó)食管癌的發(fā)病率和病死率居世界首位[1～4]。目前，手術(shù)仍然是治療食管癌的最佳方法，但食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，約三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，伴隨而來(lái)的圍手術(shù)期病死率為2%～10%[5，6]。食管癌根治術(shù)是胃腸外科手術(shù)中最具創(chuàng)傷性的手術(shù)操作之一，食管癌患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)無(wú)法經(jīng)口獲得營(yíng)養(yǎng)，因此術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）已成為此類(lèi)患者的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方法[7～9]。有研究表明，食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）可縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后發(fā)病率和危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率[10，11]。然而，也有其他一些研究顯示食管癌根治術(shù)后EEN較PN養(yǎng)并沒(méi)有任何臨床獲益，無(wú)法支持食管癌根治術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，因此食管根治術(shù)后EEN的優(yōu)越性仍存在爭(zhēng)議[12，13]。本回顧性研究的目的是比較食管癌根治術(shù)后EEN和PN對(duì)術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2020年7月湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科收治的臨床診斷為可切除食管癌的患者79例，其中39例接受術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（EEN組），其他40例患者術(shù)后接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN組）。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①年齡18～75歲;②病理明確為食管癌;③術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①轉(zhuǎn)移性疾病患者;②已知免疫性疾病患者;③心肺等重要臟器衰竭者;④活動(dòng)性小腸疾病（如克羅恩病）患者;⑤已知對(duì)任何營(yíng)養(yǎng)支持成分過(guò)敏者;⑥糖尿病控制不佳者;⑦術(shù)前已經(jīng)結(jié)束過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持的患者;⑧無(wú)法耐受營(yíng)養(yǎng)支持，過(guò)程中停用超過(guò)3 d者。兩組患者在年齡、病程、性別、腫瘤分期、腫瘤位置及手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀完成。所有患者均簽署書(shū)面知情同意，本研究已獲湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）組：手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合，并在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，將空腸飼管鼻腔放置在距Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～30 cm處。術(shù)后第1天常規(guī)外周靜脈輸注2000～2500 ml葡萄糖液+氯化鉀;經(jīng)鼻腸管輸注30℃生理鹽水250 ml。第2天，以恒定速度（30～50 ml/h）經(jīng)鼻腸管輸注瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（江蘇華瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588，500 ml/瓶）500 ml[如患者有糖尿病則改用瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（江蘇華瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140077，500 ml/瓶）]。根據(jù)患者的主觀感受和耐受性，逐步增加劑量。第3天，以50～60 ml/h的速度經(jīng)鼻腸管輸注1000 ml瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。第4天，以80～100 ml/h的速度給藥1500～2000 ml瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，達(dá)到足劑量。在隨后的4～6 d內(nèi)均足劑量提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。每日能量供給需求量根據(jù)125.52 kJ（30 kcal）/kg計(jì)算[11]。在輸注過(guò)程中，每4 h沖洗1次導(dǎo)管以保持暢通。采用液體加熱系統(tǒng)將營(yíng)養(yǎng)液保持在38～42℃。液體總量通過(guò)靜脈補(bǔ)液進(jìn)行調(diào)整。

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組：采用標(biāo)準(zhǔn)的3L袋包裝，含復(fù)合氨基酸、中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注。每日能量供給需求量根據(jù)125.52 kJ（30 kcal）/kg計(jì)算，碳水化合物：脂肪熱量比例設(shè)定為2∶1。術(shù)后第8天，兩組患者均予碘劑口服食管造影檢查，以評(píng)估吻合口漏及通暢情況問(wèn)題。如檢查未見(jiàn)吻合口漏液或梗阻，則逐漸停止?fàn)I養(yǎng)支持，開(kāi)放經(jīng)口進(jìn)食，開(kāi)始時(shí)給予流質(zhì)飲食，第10天給予半流質(zhì)飲食，第12天給予普通飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性比較首次排便時(shí)間、術(shù)后輸注白蛋白情況、住院時(shí)間、吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、首次住院費(fèi)用、圍手術(shù)期病死率、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若單個(gè)樣本量<5，則使用精確卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡患者，與PN組比較，EEN組住院時(shí)間明顯縮短（P<0.05），首次住院費(fèi)用明顯降低（P<0.05），首次排便時(shí)間顯著提前（P<0.05）。EEN組術(shù)后輸注白蛋白劑量顯著少于PN組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在所有手術(shù)并發(fā)癥中，EEN組吻合口漏發(fā)生率顯著低于PN組（P<0.05），其他手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

在所有營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥中，EEN組高血糖發(fā)生率顯著低于PN組（P<0.05），其他營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

食道癌是世界上第八大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是第六大癌癥死亡原因[14]。食管癌患者由于食管狹窄往往會(huì)伴隨進(jìn)行性吞咽困難，加上自身生活習(xí)慣、術(shù)前全身化療或腫瘤的全身效應(yīng)等可能因素，使得這些患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[15～17]。由于食管癌的癥狀表現(xiàn)較晚，許多患者出現(xiàn)晚期疾病，導(dǎo)致生存率較低[18]。

食管癌根治術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷巨大的手術(shù)，不僅手術(shù)本身造成機(jī)體代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂，而且術(shù)后分解代謝及術(shù)后免疫功能進(jìn)一步下降，因此食管癌根治術(shù)后具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，長(zhǎng)期生活質(zhì)量低下[19，20]。在手術(shù)后早期，患者處于高代謝狀態(tài)，且無(wú)法經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)，無(wú)疑加劇患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，需要在術(shù)后盡早恢復(fù)患者攝取營(yíng)養(yǎng)的路徑，以滿(mǎn)足患者術(shù)后代謝的需求，對(duì)恢復(fù)免疫功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要意義[22]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，符合人體生理狀態(tài)，有助于維持消化道形態(tài)和功能，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少[9]。除了這些好處，在某些手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有其他好處，包括抑制能量消耗、細(xì)胞因子反應(yīng)、應(yīng)激激素的分泌以及細(xì)菌移位[23]。Moore等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)里程碑式的薈萃分析顯示，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的創(chuàng)傷患者的感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者。

然而，關(guān)于術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）專(zhuān)門(mén)用于食管癌根治術(shù)患者的療效的報(bào)道有限。此外，大多數(shù)臨床研究并沒(méi)有隨機(jī)比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全腸外營(yíng)養(yǎng)。在前瞻性隨機(jī)化研究中，所研究的患者并不局限于食管癌患者，因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌手術(shù)中的真正作用尚不清楚。目前，在大多數(shù)文獻(xiàn)中“早期”一詞被定義為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在入院后或手術(shù)后24～48 h內(nèi)開(kāi)始，但在食管癌術(shù)后過(guò)程中，24 h內(nèi)開(kāi)始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[25]。

本研究在食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)與腸外營(yíng)養(yǎng)組相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者住院時(shí)間明顯縮短，首次住院費(fèi)用更低，首次排便時(shí)間更早。同時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在食管癌術(shù)后白蛋白輸注量較腸外營(yíng)養(yǎng)組明顯減少，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況更為有效和經(jīng)濟(jì)。在并發(fā)癥方面，盡管兩組患者在乳糜漏、肺不張、肺部感染、尿路感染和切口感染等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的吻合口瘺發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)組。比較兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式的安全性，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者高血糖發(fā)生率明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，表明在食管癌根治術(shù)后，患者處于代謝紊亂狀態(tài)，在早期行營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，腸外營(yíng)養(yǎng)更容易導(dǎo)致血糖的異常升高，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持則對(duì)血糖水平影響較小，血糖水平異常也可能與吻合口愈合延期、吻合口瘺發(fā)生率升高有關(guān)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，威脅患者的生命安全[26]。

綜上所述，食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可耐受的，并能降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的早期恢復(fù)，并具有安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)越性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?崔芳芳，何賢英，宇傳華，等.1990～2016年中國(guó)人群食管癌疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2021，38（1）：87-91，95.

[2]? ?焦曦，魯智豪.2020年食管癌研究進(jìn)展盤(pán)點(diǎn)[J].腫瘤綜合治療電子雜志，2021，7（1）：11-16.

[3]? ?Qiu ML，Lin JB，Li X，et al. Current state of esophageal cancer surgery in China： A national database analysis[J].BMC Cancer，2019，19（1）：1064.

[4]? ?Sung H，F(xiàn)erlay J，Siegel RL，et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[5]? ?Watanabe M，Kozuki R. Esophagectomy and perioperative management in elderly patients with esophageal cancer[J].Kyobu Geka，2020，73（10）：870-875.

[6]? ?Gergen AK，Halpern AL，Helmkamp L，et al. Outcomes after converted minimally invasive to open esophagectomy in patients with esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg，2021，112（5）：1593-1599.

[7]? ?Wang B，Jiang X，Tian D，et al. Enteral nutritional support in patients undergoing chemoradiotherapy for esophageal carcinoma[J].Future Oncol，2020，16（35）：2949-2957.

[8]? ?Bossi P，Delrio P，Mascheroni A，et al. The spectrum of malnutrition/cachexia/sarcopenia in oncology according to different cancer types and settings： A narrative review[J].Nutrients，2021，13（6）：1980.

[9]? ?Pimiento JM，Evans DC，Tyler R，et al. Value of nutrition support therapy in patients with gastrointestinal malignancies： A narrative review and health economic analysis of impact on clinical outcomes in the United States[J].Journal of Gastrointestinal Oncology，2021，12（2）：864-873.

[10]? 裴文曄，于玲，姜桂春.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，50（6）：544-547.

[11]? Yu HM，Tang CW，F(xiàn)eng WM，et al. Early enteral nutrition versus parenteral nutrition after resection of esophageal cancer： A retrospective analysis[J].The Indian Journal of Surgery，2017，79（1）：13-18.

[12]? Lopes LP，Menezes TM，Toledo DO，et al. Early oral feeding post-upper gastrointestinal tract resection and primary anastomosis in oncology[J].Arq Bras Cir Dig，2018，31（1）：e1359.

[13]? Li X，Yan S，Ma Y，et al. Impact of early oral feeding on anastomotic leakage rate after esophagectomy： A systematic review and meta-analysis[J].World Journal of Surgery，2020，44（8）：2709-2718.

[14]? Kelly RJ. Emerging multimodality approaches to treat localized esophageal cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（8）：1009-1014.

[15]? Watanabe M，Okamura A，Toihata T，et al. Recent progress in perioperative management of patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer[J].Esophagus，2018，15（3）：160-164.

[16]? Steenhagen E，van-Vulpen JK，van-Hillegersberg R，et al. Nutrition in peri-operative esophageal cancer management[J].Expert review of Gastroenterology&Hepatology，2017，11（7）：663-672.

[17]? Mansfield SA，El-Dika S，Krishna SG，et al. Routine staging with endoscopic ultrasound in patients with obstructing esophageal cancer and dysphagia rarely impacts treatment decisions[J].Surgical Endoscopy，2017，31（8）：3227-3233.

[18]? Nakano T，Koyama K. Surgery and perioperative management of esophageal cancer patients with malnutrition[J].Kyobu Geka，2020，73（10）：876-882.

[19]? Ding H，Xu J，You J，et al. Effects of enteral nutrition support combined with enhanced recovery after surgery on the nutritional status，immune function，and prognosis of patients with esophageal cancer after Ivor-Lewis operation[J].Journal of Thoracic Disease，2020，12（12）：7337-7345.

[20]? Liu Q，Zeng H，Xia R，et al. Health-related quality of life of esophageal cancer patients in daily life after treatment： A multicenter cross-sectional study in China[J].Cancer medicine，2018，7（11）：5803-5811.

[21]? Zhuang W，Wu H，Liu H，et al. Utility of feeding jejunostomy in patients with esophageal cancer undergoing eso-phagectomy with a high risk of anastomotic leakage[J].Journal of Gastrointestinal Oncology，2021，12（2）：433-445.

[22]? 何建冰，段紅兵，康健樂(lè)，等.食管癌病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其術(shù)后恢復(fù)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2021， 28（2）：75-78.

[23]? Starz E，Wzorek K，F(xiàn)olwarski M，et al. The modification of the gut microbiota via selected specific diets in patients with Crohn′s disease[J].Nutrients，2021，13（7）：2125.

[24]? Moore FA，F(xiàn)eliciano DV，Andrassy RJ，et al. Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis[J].Annals of Surgery，1992，216（2）：172-183.

[25]? Zheng R，Devin CL，Pucci MJ，et al. Optimal timing and route of nutritional support after esophagectomy： A review of the literature[J].World Journal of Gastroenterology，2019，25（31）：4427-4436.

[26]? 張帆，趙飛，劉威，等.食管癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖控制[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019， 8（6）：55.

（收稿日期：2021-07-30）