分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)髕骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響分析

張德兵，白洋，楊友剛

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401329）

髕骨骨折多由暴力沖擊所致，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，甚至造成下肢活動(dòng)受限，影響日常生活[1-2]。臨床針對(duì)髕骨骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，能夠?yàn)楣钦塾蟿?chuàng)造良好環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但骨折術(shù)后仍會(huì)存在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等情況，還需配合良好的康復(fù)治療，以加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。而常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)多依照康復(fù)流程進(jìn)行，未能充分考慮患者個(gè)體化情況，導(dǎo)致部分患者康復(fù)效果欠佳[3-4]。分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一種更為科學(xué)化的訓(xùn)練方法，充分考慮患者術(shù)后恢復(fù)情況及運(yùn)動(dòng)安全性等，據(jù)此進(jìn)行分級(jí)，并制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。鑒于此，本研究旨在分析分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)在髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的84 例髕骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在明確外傷史；符合髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受內(nèi)固定術(shù)治療；首次骨折；意識(shí)、精神狀態(tài)良好；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他骨折；為陳舊性骨折；存在神經(jīng)血管損傷；存在凝血系統(tǒng)缺陷。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各42 例。對(duì)照組男26 例，女16 例；年齡27～68 歲，平均年齡（45.86±10.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.2～28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.86）kg/m2；骨折原因：11 例高處墜落，19 例交通事故，12 例意外摔倒；骨折至就診時(shí)間1～5 d，平均骨折至就診時(shí)間（2.42±0.45）d。觀察組男25 例，女17 例；年齡28～69 歲，平均年齡（45.92±10.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.4～28.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.13±1.91）kg/m2；骨折原因：12 例高處墜落，20 例交通事故，10 例意外摔倒；骨折至就診時(shí)間1～5 d，平均骨折至就診時(shí)間（2.45±0.47）d。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。（1）術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈鍛煉，3次為1 組，每日3 組；指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，反復(fù)5 次為1 組，每日3 組。（2）術(shù)后1 周指導(dǎo)患者進(jìn)行拉伸腘繩肌等訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，需將腳跟置于40 cm 高平臺(tái)上，保持與髖部平行，鞠躬向前下壓，肩背部保持挺直，還需適當(dāng)拉伸大腿后側(cè)肌，每次鍛煉1 min，連續(xù)3 次為1 組，每日3 組。（3）術(shù)后2～3 周開(kāi)展側(cè)臥位抬腿訓(xùn)練及股四頭肌收縮練習(xí)，每次練習(xí)2 min，10 次為1 組，每日3 組。（4）術(shù)后4 周開(kāi)展直腿抬高練習(xí)，反復(fù)練習(xí)3 次為1 組，每日3 組。

觀察組采取分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。（1）先綜合評(píng)估患者術(shù)后情況，預(yù)評(píng)估術(shù)后康復(fù)情況，使用骨科患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估表將患者分為3 個(gè)級(jí)別，其中得分30 分以下為Ⅰ級(jí)，30～70 分為Ⅱ級(jí)，71～100 分為Ⅲ級(jí)；Ⅰ級(jí)患者早期不適宜開(kāi)展等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，Ⅱ級(jí)患者需謹(jǐn)慎進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，Ⅲ級(jí)患者運(yùn)動(dòng)安全性高，可良好開(kāi)展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。（2）Ⅰ級(jí)患者：叮囑患者以靜養(yǎng)為主，可開(kāi)展股四頭肌低強(qiáng)度的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，待術(shù)后4～5 周復(fù)查軟組織情況，若明顯改善則可增加矢狀面運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，每次練習(xí)30 min，運(yùn)動(dòng)后可冰敷，并可依據(jù)患者情況予以消腫止痛藥物。Ⅱ級(jí)患者：術(shù)后即可開(kāi)展股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，反復(fù)5 次為1組，每天3 組；術(shù)后1 d～1 周逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)、輔助主動(dòng)活動(dòng)等；術(shù)后1 周增加直腿抬高練習(xí)，術(shù)后2 周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3～5 周逐漸負(fù)重鍛煉，并進(jìn)行平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等；術(shù)后6 周可開(kāi)展上下樓梯練習(xí)、步行鍛煉等。Ⅲ級(jí)患者：術(shù)后即鼓勵(lì)患者開(kāi)展肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，取仰臥位，維持下肢立正姿勢(shì)，緩慢進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以下肢出現(xiàn)疲勞為宜，反復(fù)5 次為1 組，每日?qǐng)?jiān)持3 組，并逐漸增加股外側(cè)肌、髖關(guān)節(jié)、踝部等部位等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以及股四頭肌收縮、抗阻練習(xí)和蹬墻面練習(xí)；術(shù)后1 周可開(kāi)展負(fù)重、平衡練習(xí)；術(shù)后2～3 周可拄拐杖進(jìn)行行走練習(xí)；術(shù)后4 周增加下蹲、負(fù)重行走練習(xí)；術(shù)后5 周可進(jìn)行爬樓梯、抗阻力訓(xùn)練。

兩組均持續(xù)治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）于術(shù)后2 個(gè)月以Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（LKSS）[5]評(píng)估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，59 分及以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）于術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月，以LKSS 評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能，共100 分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；并以量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（3）于術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)價(jià)兩組疼痛情況，0～10 分，患者自行判斷，得分越低表明疼痛越輕。

（4）于術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月，以Berg 平衡量表（BBS）[7]評(píng)價(jià)兩組平衡能力，共56 分，得分越高表明平衡能力越好。

（5）統(tǒng)計(jì)兩組深靜脈血栓、切口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前LKSS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后LKSS 評(píng)分高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組LKSS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s）

表2 兩組LKSS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s）

2.3 兩組VAS 評(píng)分及BBS 評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS 評(píng)分及BBS 評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分及BBS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組VAS 評(píng)分及BBS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

對(duì)照組發(fā)生4 例切口感染，2 例深靜脈血栓，2 例骨折延遲愈合；觀察組發(fā)生1 例切口感染，1 例骨折延遲愈合。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42），低于對(duì)照組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043）。

3 討論

髕骨為膝關(guān)節(jié)重要支撐部分，不僅能提高股四頭肌力量，還具有負(fù)載彎曲力、牽張力等多種作用，一旦受到外力沖擊，則可促使髕骨發(fā)生斷裂，破壞髕骨完整性及連續(xù)性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8-9]。內(nèi)固定術(shù)為髕骨骨折重要治療手段，不僅能恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，還可維持骨折復(fù)位穩(wěn)定，便于術(shù)后康復(fù)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，患者術(shù)后伴有活動(dòng)限制，而活動(dòng)量下降，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮等，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故術(shù)后需開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以加快康復(fù)進(jìn)程。

臨床常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)多按照流程進(jìn)行一系列主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，能增強(qiáng)下肢協(xié)調(diào)性及運(yùn)動(dòng)能力，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷部位組織修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能[10]。但常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)缺乏一定針對(duì)性，未能依據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行訓(xùn)練，使得部分患者恢復(fù)欠佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后LKSS 評(píng)分高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)能加快髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)，減輕骨折部位疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因?yàn)椋旨?jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)依據(jù)骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，更符合個(gè)體化原則，更好地滿足患者康復(fù)需求，進(jìn)而保障康復(fù)訓(xùn)練效果，有利于疼痛緩解及功能恢復(fù)。在分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)中也對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行良好監(jiān)測(cè)，依據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況逐漸增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)量，逐步過(guò)渡至主動(dòng)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等，能更好鍛煉下肢肌肉，改善下肢血液循環(huán)，有效滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟組織，從而促進(jìn)軟組織、軟骨等修復(fù)，提升平衡能力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。相較于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)在開(kāi)展前及開(kāi)展過(guò)程中均進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)，可保證患者運(yùn)動(dòng)安全性，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致二次損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高康復(fù)效果。

綜上所述，分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)能加快髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善下肢平衡能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。