指動脈背側支皮瓣與掌背動脈穿支皮瓣對手指軟組織缺損的修復效果對比

馮煒煒，徐厚高，徐志鋼

（蘇州市相城人民醫院骨科，江蘇蘇州 215101）

手指軟組織缺損在臨床上較常見，多由機器軋傷、銳器傷等導致[1]。手指具有豐富的觸覺小體，是人們完成生活、工作中許多精細活動的重要部位，然而正是如此，使手指軟組織缺損的修復手術難度顯著增加。若該病患者未及時獲得有效治療，容易出現多種并發癥，導致手部功能恢復欠佳，影響其正常生活與工作。臨床多采用皮瓣修復術治療該病患者。掌背動脈穿支皮瓣是該手術常選擇的皮瓣[2]。近年來，指動脈背側支皮瓣被逐漸多地應用于該手術中，其修復效果成為臨床研究的重要課題之一[3]。鑒于此，本文選取2017 年8 月—2020 年7 月我院收治的90 例手指軟組織缺損患者為研究對象，旨在對比指動脈背側支皮瓣與掌背動脈穿支皮瓣對手指軟組織缺損的修復效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的90 例手指軟組織缺損患者為研究對象。納入標準：符合手指皮膚軟組織外傷性缺損的診斷；均對該研究知情同意。排除標準：合并指伸肌腱斷裂、缺損；合并指骨骨折；存在壓榨傷；存在嚴重心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙。該研究獲得該院醫學倫理委員會審核批準。根據選取皮瓣的不同分為兩組，每組45 例。指動脈組患者中男性與女性分別有27 例與18 例；平均年齡為（47.69±10.63）歲；平均受損處面積為（2.13±0.37）cm2；食指受損15 例，中指受損15 例，無名指受損9 例，小指受損6 例；傷指位于左手20 例，位于右手25 例。掌背動脈組患者中男性與女性分別有24 例與21 例；平均年齡為 （48.13±10.25）歲；平均受損處面積為（2.08±0.41）cm2；食指受損12 例，中指受損18 例，無名指受損9 例，小指受損6 例；傷指位于左手18 例，位于右手27 例。兩組上述一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

掌背動脈組患者采用掌背動脈穿支皮瓣進行修復。術前處理同指動脈組。（1）皮瓣設計：根據創面缺損部位面積及形狀設計掌背動脈穿支皮瓣，以第2、3、4 指蹼的中點向手背的延長線作為掌背動脈皮瓣的中軸線，皮瓣的設計面積比缺損面積大5%～10%。第2 掌背動脈皮瓣用于食指和中指的修復，第3 掌背動脈皮瓣用于中指和無名指的修復，第4 掌背動脈皮瓣用于無名指和小指的修復。（2）皮瓣切取：沿著設計線將皮瓣蒂部皮膚軟組織切開，在掌骨近端與骨間肌的表面尋找皮瓣穿支，穿支保留2～3 mm 筋膜組織進行銳性分離，邊分離邊縫合皮下組織與深筋膜邊緣，避免皮膚與筋膜分離，使蒂部帶1.0 cm 寬度的深筋膜組織。皮瓣解剖完畢，僅掌背動脈與掌背動脈遠端皮支與皮瓣相連，使用血管夾鉗夾掌背動脈遠端皮支近端的掌背動脈，觀察到皮瓣邊緣出血活躍，表示血運良好，在掌背動脈遠端皮支的近端切斷并進行掌背動脈的結扎。（3）旋轉覆蓋：將皮瓣逆行旋轉180°，經指蹼開放通道，轉移修復缺損創面。（4）吻合縫合：使用9-0prolene 線縫合皮瓣內掌背皮神經與指神經背側支，于皮瓣下放置引流皮片以防止皮下積血。（5）供區處理：完成后進行供區修復，在供區近端設計V 形皮瓣，將掌背動脈近端穿支作為皮瓣中心，皮瓣寬度與供區創面寬度一致，皮瓣長度為寬度的2 倍，將四周的皮膚軟組織切開后，使掌背動脈近端穿支暴露，游離處理后僅將穿支及皮神經與近端相連，將皮瓣推向于遠端V-Y 直接縫合修復供區。

指動脈組患者采用指動脈背側支皮瓣進行修復。醫生予以患者臂叢神經阻滯麻醉，采取氣囊止血方式，徹底清創并清除壞死組織，根據患者的實際情況首先對其進行肌腱修復、骨折復位固定等治療，最后對其進行修復治療。（1）皮瓣設計：皮瓣旋轉點位于近（或遠）指間關節指背橫紋側緣下方約5 mm 處，該處也是指動脈背側支在各近、遠指間關節處的穿出點。皮瓣軸線與各指間關節指背斜行對角線基本一致。皮瓣旋轉部分的弧長度值為皮支穿出點與創緣的距離，皮瓣旋轉弧部分皮膚設計為三角形。由于存在旋轉弧，故設計的皮瓣切取長度超過皮膚缺損長度約1.5 cm。（2）皮瓣切取：沿著設計線將指背皮瓣近端、兩側以及三角形皮瓣部分切開，從近端開始向旋轉點于腱膜淺層進行銳性分離。將三角形皮蒂兩側緣皮膚進行真皮下游離處理，通過牽拉使蒂部組織顯露，并在旋轉點以近1 cm 處使指動脈顯露，能夠觀察到由指動脈向背側發出的皮支血管，切斷處理后使用雙極電凝進行止血。（3）旋轉覆蓋：進行筋膜蒂（包含指動脈背側支約5 mm）游離，隨后將皮瓣向創面進行旋轉覆蓋。若需要重建感覺，則在進行皮瓣游離時將指神經背側支包含于皮瓣之中。（4）吻合縫合：使用9-0prolene 線將皮瓣內指神經背側支與指神經斷端縫合。（5）供區處理：在肘內側獲得中厚皮片，并將其移植到供區。

1.3 觀察指標

（1）于術后4 周，評估并對比兩組患者的創面愈合情況、皮瓣溫度與疼痛程度。創面愈合情況：包括一期愈合、二期愈合、三期愈合。疼痛程度：采取視覺模擬評分法（VAS）進行評估，總分0～10 分，分數越高表示疼痛程度越強烈[4]。

（2）于術后3 個月，評估并對比兩組患者的手功能情況。采用總主動活動度系統評定方法對手部活動恢復情況進行評估，患側手部活動度與健側手部活動度一致評定為優；患側手部活動度能夠達到健側手部活動度的75%以上評定為良；患側手部活動度能夠達到健側手部活動度的50%～75%評定為可；患側手部活動度無法達到健側手部活動度的50%評定為差[5]。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對患者的手指精細功能恢復情況進行評估，13～15 分為優，9～12 分為良，5～8 分為可，4 分及以下為差[6]。

（3）統計并對比兩組患者術后4 周內并發癥發生情況，包括肢體遠端畏寒、感染、肢體遠端腫脹、肢體遠端顏色暗紅等。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面愈合情況、皮瓣溫度與疼痛程度對比

術后4 周，兩組患者創面愈合情況均為一期愈合。術后4 周，指動脈組皮瓣溫度高于掌背動脈組，VAS 評分低于掌背動脈組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組皮瓣溫度與疼痛程度對比（±s）

表1 兩組皮瓣溫度與疼痛程度對比（±s）

2.2 兩組手部活動恢復情況對比

術后3 個月，指動脈組的手部活動恢復優良率高于掌背動脈組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手部活動恢復情況對比[n（%）]

2.3 兩組手指精細功能恢復情況對比

術后3 個月，指動脈組手指精細功能恢復優良率高于掌背動脈組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手指精細功能恢復情況對比[n（%）]

2.4 兩組并發癥發生率對比

指動脈組的術后并發癥發生率顯著低于掌背動脈組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

手指軟組織缺損不僅對手部外觀的美觀程度造成影響，同時也在極大程度上損傷了患者的手部功能，導致其手部的正常活動受限。然而人們在生活與工作中的許多精細活動需要依賴手部完成。因此，臨床對于手指軟組織缺損的修復治療高度重視。皮瓣修復術是手指軟組織缺損治療中的重要修復方法。掌背動脈穿支皮瓣修復手術可靈活調整皮瓣切取面積，滿足術區需求；與受區皮膚軟組織外觀相似，有助于確保術后美觀[7]。指動脈背側支皮瓣屬于微型血管穿支的皮瓣，在手背有多個穿出點，因此在手指軟組織缺損修復方面有了更多的選擇性，在手術操作難度上也相對簡單。上述是兩種相對多見的臨床用于手指軟組織缺損修復的皮瓣修復手術方式。

本次研究結果顯示，兩組患者的創面愈合情況均為一期愈合，表明兩種皮瓣修復術均能夠獲得良好的創面覆蓋效果。在掌背動脈穿支皮瓣修復手術中，可靈活調整和選擇皮瓣的切取面積，以滿足受區的修復需求，并且掌背動脈穿支點較為穩定。在指動脈背側支皮瓣修復手術中，指背皮神經與切取皮瓣的指神經具有相近的直徑，對吻合口的縫合及神經再生極度有益，使創面感覺得到良好重建，可以更有效地促進局部神經再生，有助于患者手功能的改善[8]。本次研究結果顯示，術后3 個月，指動脈組的手部活動恢復優良率、手指精細功能恢復優良率均高于掌背動脈組（P＜0.05），表明指動脈背側支皮瓣修復能夠更好地改善患者的手部活動范圍及手指精細功能。掌背動脈穿支皮瓣修復由于手背肌腱表淺，術后肌腱容易粘連，進而影響手術療效。本次研究結果顯示，術后4 周，指動脈組皮瓣溫度高于掌背動脈組，VAS 評分低于掌背動脈組，術后并發癥發生率顯著低于掌背動脈組（P＜0.05），表明指動脈背側支皮瓣應用于手指軟組織缺損修復中的臨床效果良好。指動脈背側支皮瓣修復術具有相對恒定的解剖位置，可降低變異可能性，進而能夠降低對主動脈干的影響程度，同時又能夠保證皮瓣供血，在后期不會因為手指主要動脈血管受損而出現明顯疼痛、畏寒等相關并發癥[9]。但是需要注意的是，以指動脈背側支皮瓣進行修復時，要盡量選擇該手指優勢側血管穿支，在切取皮瓣時以指固有動脈背側支作為旋轉點，如果無明確的供血或者所使用的皮支動脈較為細小時，容易在術后出現供血不足的情況。因此，在切取皮瓣時需要保證一定的筋膜蒂寬度，同時為了能夠確保旋轉后蒂部相對滿意的閉合，減少對后期局部外觀的影響，在切取皮瓣過程中需減少蒂部攜帶的組織量，這樣的操作方式也能夠在蒂部縫合后減輕對皮質血管蒂的壓力，有助于該部分的正常供血。

綜上所述，在手指軟組織缺損修復中，相比以掌背動脈穿支皮瓣進行修復，以指動脈背側支皮瓣進行修復的術后并發癥更少，且手功能恢復效果更佳。