腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床療效分析

何圣敏

（大新縣人民醫(yī)院外一科，廣西大新 532300）

膽管結(jié)石在臨床上較為常見，患者可伴有腹部疼痛癥狀，對(duì)其身體健康及生活質(zhì)量均造成明顯不良影響。膽道鏡取石術(shù)是既往臨床治療膽管結(jié)石的主要術(shù)式，但部分嵌頓結(jié)石難以被取出，且常規(guī)開腹手術(shù)方案創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)明顯，不利于其術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)手術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，其有助于縮小手術(shù)切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)縮短患者康復(fù)進(jìn)程具有積極作用。基于此，本研究選取我院2018 年8 月—2021 年8 月收治的103 例膽管結(jié)石患者為對(duì)象，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的103 例膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=49）。對(duì)照組：男29 例，女20 例；年齡28～63 歲，平均（45.63±8.16）歲；病程6～17 個(gè)月，平均（11.52±2.18）個(gè)月；結(jié)石類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石8 例，肝外膽管結(jié)石15 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石26 例；肝功能異常25例，正常24 例。觀察組：男33 例，女21 例；年齡27～65 歲，平均（47.11±8.35）歲；病程5～19 個(gè)月，平均（11.70±2.24）個(gè)月；結(jié)石類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石10 例，肝外膽管結(jié)石16 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石28 例；肝功能異常27 例，正常27 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上腹部CT 檢查、超聲檢查確診為膽管結(jié)石；年齡＞20 歲；膽總管內(nèi)徑超過1 cm；患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Chlid-Pugh 分級(jí)為C 級(jí)；合并Mirizzi 綜合征；疑似膽管癌、壺腹部癌、膽囊癌；合并惡性腫瘤；既往有膽道手術(shù)史；存在肝內(nèi)膽管絕對(duì)狹窄；存在凝血功能異常；合并重度靜脈曲張、肝硬化門靜脈高壓、膽道感染、心力衰竭。

1.3 方法

對(duì)照組采用開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。予以患者常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，常規(guī)開腹并切除膽囊，切開膽囊總管，置入膽道鏡探查，明確結(jié)石情況，使用取石鉗或網(wǎng)籃取石，對(duì)于較大的結(jié)石則需留置T 型管，待炎癥消退后在膽道鏡輔助下通過T 型管取石。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)。患者取仰臥位，頭側(cè)抬高20°，身體右傾20°，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻，以四孔法置入腹腔鏡，劍突下穿刺孔做主操作孔，探查腹腔，游離膽總管周圍結(jié)締組織，顯露膽囊管，使用取石鉗取出膽總管切口周圍較大的結(jié)石，使用網(wǎng)籃取出較小的結(jié)石，主操作孔置入膽道鏡，探查膽總管及膽囊管口、肝總管、左右肝管；對(duì)于難取性結(jié)石，將鈥激光光導(dǎo)纖維緊貼在結(jié)石邊緣，使光纖頭超出膽道鏡1.5 cm 左右，注意勿損傷膽道鏡，根據(jù)結(jié)石性狀、硬度調(diào)節(jié)鈥激光脈沖頻率、激光能量、輸出功率，自結(jié)石邊緣碎石，將結(jié)石總體體積縮小后，通過使用網(wǎng)籃及導(dǎo)管沖洗取出結(jié)石；術(shù)畢前再次沖洗膽道，避免結(jié)石殘留。

兩組術(shù)后均接受常規(guī)預(yù)防感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）比較兩組術(shù)后6 h、術(shù)后1、3 d 疼痛程度。使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越明顯。

（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括血清腎上腺素（EP）、皮質(zhì)醇（Cor）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT），炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測(cè)方法：抽取患者空腹靜脈血6 mL，均分為兩份，其中一份經(jīng)離心處理后取血清，以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清EP、Cor，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，另一份以全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)NEUT。

（4）統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中失血量較對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，觀察組NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NRS 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組NRS 評(píng)分比較[（±s），分]

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組EP、Cor、NEUT 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組EP、Cor、NEUT水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組EP、Cor、NEUT 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎1 例，膽漏1 例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)膽道出血2 例，胰腺炎1 例，切口感染6 例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.70%（2/54） 低于對(duì)照組的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.791，P=0.016）。

3 討論

膽管結(jié)石屬于臨床常見病，具有發(fā)病率高、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，近年來膽結(jié)石發(fā)病率為0.90%～10.01%，而30%的膽結(jié)石位于膽管，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎，威脅患者的身心健康[1]。既往臨床治療該病以開腹手術(shù)為主，可有效清除結(jié)石，緩解臨床癥狀，但部分膽管結(jié)石嵌頓難取，總體療效有限，且開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)進(jìn)程，不利于其生活質(zhì)量的改善。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，其成為膽管結(jié)石患者的主要手術(shù)方案。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)[2-3]。鈥激光為新型激光手術(shù)類型，其可將軟光纖傳送至結(jié)石周圍，通過脈沖將難以取出的嵌頓結(jié)石打碎，進(jìn)而通過使用網(wǎng)籃或?qū)Ч軟_洗取出結(jié)石，有助于降低取石難度，提高結(jié)石清除效果，對(duì)降低術(shù)后結(jié)石殘留率具有積極作用。鈥激光碎石術(shù)能將狹窄膽道切除，解除取石障礙，結(jié)合膽道鏡定位引導(dǎo)，可顯著提高取石效果[4-5]。腹腔鏡的發(fā)展對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的改良具有重要作用，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野，與膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膽管結(jié)石患者，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），充分證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療效果更好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后1、3 d，觀察組NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），這是由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)切口較小，患者術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微及耐受性更好。常規(guī)開腹手術(shù)剝離膽管結(jié)石及周圍粘連組織時(shí)會(huì)造成明顯的腹壁損傷，且腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露會(huì)增加胃組織水腫風(fēng)險(xiǎn)，從而增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)均會(huì)造成一定程度應(yīng)激反應(yīng)，促使患者腎上腺髓質(zhì)軸EP 分泌，外周血Cor 水平升高，且造成機(jī)體炎癥反應(yīng)，使血清CRP、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平升高[8-9]。因此，臨床通過檢測(cè)上述指標(biāo)可以評(píng)估手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT水平均高于術(shù)前（P＜0.05），說明常規(guī)開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)均造成一定程度應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；術(shù)后3 d，觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明相較于開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)較輕微，這同時(shí)是促使患者術(shù)后恢復(fù)較快的原因。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石患者具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可減輕術(shù)后疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，安全可靠。