經胸超聲心動圖結合經胸右心聲學造影對卵圓孔未閉右向左分流的診斷價值

朱玲玲，戴慧勇，張天飛，黃葉

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院超聲科，海南 海口 570100)

新生兒出生后肺部發育逐漸完善，肺循環阻力下降，經肺部流通的血流量增大，導致左心壓力增加，卵圓孔的兩個隔閉合粘連。統計顯示，25%～35%成年人會出現原發隔及繼發隔間空隙未能閉合現象，即卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。而PFO患者右心壓力增加時，右心栓子可隨心臟內右向左分流(right-left shunt，RLS)流至左心，繼而引起體循環栓塞，嚴重影響了患者的生命安全[1]，故對PFO右向左分流進行診斷至關重要。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是診斷心臟疾病的主要手段之一，具有診斷準確率高等優點，但檢查時需食管插管，為侵入性操作，可嚴重影響患者舒適度[2]。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)是一種診斷先天心臟病的常用手段，具有無創、可重復性高等優點，但其在顯示RLS的敏感性偏低。有研究[3]證實，經胸右心聲學造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)可有效評估PFO患者應激狀態下RLS及分流程度，但目前對于其與TEE聯合檢查在PFO-RLS中的診斷效果尚無定論。本研究旨在探究TTE聯合c-TTE對PFO-RLS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院收治的308例PFO患者為研究對象。其中，男性187例，女性121例；年齡17～63歲，平均(45.38±6.09)歲；吸煙121例，飲酒85例；合并癥：高血壓63例，糖尿病19例，高脂血癥22例；臨床表現：不明原因腦卒中79例，短暫性腦缺血發作104例，偏頭痛125例。納入標準：(1)符合《卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識》中關于PFO的診斷標準[4]，經TEE檢查顯示房間隔未見連續中斷，彩色多普勒成像顯示卵圓窩部位存在左、右心房間隔左向右的或右向左的細小分流，或CT圖像顯示原發隔與繼發隔分離形成的通道間隙及心房血液經過該裂隙而導致的心房間分流；(2)影像學資料完整者；(3)大腦中動脈血流信號正常者。排除標準：(1)合并室間隔缺損等其他結構性心臟病者；(2)合并肺動靜脈畸形等其他肺部疾病者；(3)無法配合完成Valsalva動作者；(4)存在超聲檢查禁忌癥者；(5)合并重癥紫紺者。

1.2 方法

TTE及cTTE檢查：應用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1.0～5.0 MHz，囑咐患者左側臥，于大動脈短軸、四腔心及劍突下雙心房切面觀察房間隔狀況，以多普勒超聲觀察有無分流。用兩支10 mL注射器抽取8 mL生理鹽水和1 mL空氣，連接于三通管，用其中一支注射器抽取1 mL血液，在兩個注射器中快速來回抽推20次，使內容物充分混勻為充滿細小微泡的混合液。經左肘正中靜脈快速推注混合液，同時囑咐患者做最大Valsalva動作，并持續>10 s，直至發現右心房充分顯影，于心尖四腔心切面觀察右心房充分顯影后左心腔內微泡數量，共進行3次造影，間隔5 min/次。根據右心腔顯影后左心腔顯影情況分成5個等級[5]：左心腔內無微泡為0級，微泡≤10個為I級，11～30個為Ⅱ級，微泡>30個為Ⅲ級，左心室內充滿微泡為Ⅳ級。

1.3 觀察指標

以臨床診斷(cTEE檢查)為依據[4]，即cTEE檢查顯示在右心充盈后3～5個心動周期內，左房或左室內出現微氣泡顯影，觀察指標如下：(1)c-TTE與聯合檢查(c-TTE+TTE)對平靜呼吸和Valsalva動作狀態下不同PFO-RLS分級的檢出情況；(2)c-TTE與聯合檢查對PFO-RLS的診斷價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 c-TTE與聯合檢查對Valsalva動作狀態下PFO-RLS檢出情況比較

Valsalva動作狀態下PFO-RLS發生率為87.66%(270/308)。以TEE檢查結果為依據，c-TTE對Valsalva動作狀態下PFO-RLS的檢出率為77.41%(209/270)，聯合檢查的檢出率為87.78%(237/270)。c-TTE與聯合檢查對不同PFO-RLS分級的檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。c-TTE對Valsalva動作狀態下PFO-RLS檢出率低于聯合檢查(P<0.05)。見表1及圖1。

表1 c-TTE與聯合檢查對Valsalva動作狀態下PFO-RLS檢出情況比較[n(%)，n=308]

2.2 c-TTE與聯合檢查對平靜呼吸下PFO-RLS檢出情況比較

平靜呼吸下PFO-RLS發生率為32.79%(101/308)。c-TTE對平靜呼吸下PFO-RLS的檢出率為78.22%(79/101)，c-TTE與聯合檢查的檢出率為87.13%(88/101)。c-TTE與聯合檢查對不同PFO-RLS分級的檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 c-TTE與聯合檢查對平靜呼吸下PFO-RLS檢出情況比較[n(%)，n=308]

2.3 c-TTE與聯合檢查對PFO-RLS的診斷結果比較

聯合檢查結果與臨床診斷檢查結果的一致性(Kappa=0.508)大于c-TTE(Kappa=0.316)(P<0.05)。見表3。

表3 c-TTE與聯合檢查對PFO-RLS的診斷結果比較(例)

2.4 c-TTE與聯合檢查對PFO-RLS的診斷價值比較

c-TTE與聯合檢查診斷PFO-RLS的曲線下面積(AUC)大于c-TTE單獨檢查(P<0.05)。見表4及圖2。

表4 c-TTE與聯合檢查對PFO-RLS的診斷價值比較

3 討論

卵圓孔是胎兒時期的生理性通道，出生后房間隔的原發隔與繼發隔未能完全融合，在卵圓窩處留有縫隙，即PFO。PFO患者如出現RLS，靜脈系統的血栓、微粒等物質易通過未閉的卵圓孔進入左心系統和腦血管，而引起腦卒中、腦缺血發作[6-8]。近年來，隨著超聲儀器性能的不斷提高，各種超聲檢查診斷準確率均得到明顯提升[9]。目前，臨床多采用TEE診斷PFO，可清晰顯示PFO大小及其解剖特征，具有探頭頻率高、圖像干擾少等優點，但為侵入性操作，在檢查過程中雖已經使用了局麻藥物，但部分患者仍存在較強烈的不適感，難以耐受整個檢查過程，使得該檢查方法的可重復性降低，故探究一種無創性檢查手段至關重要[10-11]。

多數患者因平靜狀態下左房壓略高于右房壓而不存在右向左分流，但在Valsalva動作等應急情況下，右房壓升高，大于左房壓，左房側薄弱的原發隔被推開，而導致RLS現象的出現[12]。本研究發現，Valsalva動作狀態下PFO-RLS發生率為87.66%，高于平靜呼吸下的32.79%，表明Valsalva動作狀態下PFO-RLS發生率較高，與既往研究[13]結果相符，主要與Valsalva動作下右心房壓力升高有關。目前，臨床普遍認為超聲心動圖診斷時輔以Valsalva等可提高右心房壓力的輔助動作[14]。相關報道[15-16]指出，Valsalva動作及平靜狀態下PFO-RLS檢出敏感度相差高達40%～50%。故本研究分析了兩種檢查方法及聯合檢查對Valsalva動作狀態下PFO-RLS的檢出情況。結果顯示，TTE對Valsalva動作狀態下PFO-RLS檢出率低于c-TTE，表明c-TTE對Valsalva動作狀態下PFO-RLS具有較高的檢出效能，提示該檢查方法或對PFO-RLS的診斷價值高于TTE。但有研究[17-18]指出，c-TTE診斷PFO-RLS具時也存在誤差，其顯示的左心腔的微泡亦可能來自于肺動靜脈瘺，故本研究采用TTE、c-TTE聯合檢查的方法進行診斷。聯合檢查結果與TTE檢查結果的一致性大于TTE、c-TTE，聯合檢查診斷PFO-RLS的AUC大于TTE、c-TTE單獨檢查，表明聯合檢測對PFO-RLS具有較高的診斷價值及準確率，可能與檢查過程中可行Valsalva動作有關。

綜上所述，與常規c-TTE檢查相比，TTE聯合c-TTE對PFO-RLS具有較高的診斷價值。因此，可通過聯合檢查的方式清晰顯示PFO患者是否存在RLS現象及其程度。