胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對(duì)重度DKA患者的影響

陳乃君 高 倩

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江紹興 312000

糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，是由于拮抗胰島素過(guò)多及胰島素共同作用下所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征，患者多會(huì)出現(xiàn)口干、頭痛、呼吸深快等癥狀，部分癥狀嚴(yán)重的患者會(huì)表現(xiàn)出昏迷或不同程度的意識(shí)障礙，可通過(guò)胰島素注射、補(bǔ)液等措施進(jìn)行治療。根據(jù)嚴(yán)重程度可以分為輕度、中度以及重度糖尿病酮癥酸中毒。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒若不及時(shí)治療會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥，如低血糖、腦水腫、急性腎損傷及低鉀血癥等。當(dāng)下臨床對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的治療仍以藥物治療為主，關(guān)于針對(duì)其有效快速的治療方案還在不斷探索。本文旨在研究使用胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對(duì)重度DKA 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年6 月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院治療的重度DKA 患者60 例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為胰島素組和溶液聯(lián)合組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》中對(duì)重度DKA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合重度DKA 的臨床特征，通過(guò)對(duì)患者血液檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖＞11mmol/L 且伴酮尿和酮血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療資料不齊全、依從性差、患有精神疾病、嚴(yán)重心肝腎等臟器受損、糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致昏迷、饑餓性酮癥酸中毒、惡性腫瘤、心臟病、藥物過(guò)敏者。胰島素組中，男16 例，女14 例；病程（1.66±0.16）年，平均（38.60±6.07）歲。溶液聯(lián)合組中，男15 例，女15 例；病程（1.65±0.15）年，平均（39.03±6.16）歲。比較兩組重度DKA 患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。所有研究對(duì)象及患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY-2018-0511-03）。

1.2 方法

胰島素組使用胰島素（丹麥諾和諾德公司，規(guī)格：3ml/支）治療。給予胰島素泵持續(xù)輸注治療，泵入速度為0.1U/(kg·h)。當(dāng)患者酸中毒得到糾正且尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)，胰島素皮下注射量改為（0.6～1.2）U/h。7d 為一個(gè)療程，根據(jù)患者恢復(fù)情況決定總療程天數(shù)。溶液聯(lián)合組在胰島素組的基礎(chǔ)上進(jìn)行平衡鹽溶液（Alcon Research Ltd，規(guī)格：500ml/瓶）治療，利用橡膠塞目標(biāo)區(qū)域?qū)⑨橆^無(wú)菌地插入到袋中，每天1 次，每次500ml，7d 為一個(gè)療程，總療程14d。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)行β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4 水平檢測(cè)。抽取患者清晨空腹靜脈血4ml，以離心半徑5cm、3000 轉(zhuǎn)/min 進(jìn)行離心處理10min，分離出的上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4；制作標(biāo)準(zhǔn)品，以1∶2 的稀釋液稀釋樣品；在反應(yīng)孔中加入以稀釋的標(biāo)準(zhǔn)品100μl/孔，在37℃恒溫孵育箱中濕育2h 零1s；用洗滌液將反應(yīng)板洗3 次后，加入1∶100 稀釋后的抗體工作液100μl/孔，放于37℃恒溫孵育箱中濕育45min；繼續(xù)清洗反應(yīng)板2 次后，在反應(yīng)孔內(nèi)加入TMB 溶液100μl/孔，置于37℃恒溫孵育箱中濕育45min 后在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液100μl/孔終止反應(yīng)，在450nm 波長(zhǎng)測(cè)定吸光度，顏色反應(yīng)深淺與β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4 成正比，經(jīng)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4。

根據(jù)重度DKA 患者臨床癥狀評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)。顯效：癥狀、體征完全消失，尿酮體轉(zhuǎn)陰連續(xù)3次，血糖控制理想，血常規(guī)、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼍謴?fù)正常；有效：癥狀及體征改善，尿酮體（+）或（+-），血糖控制良好，血常規(guī)、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼍棉D(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀、體征未得到改善，甚至部分患者出現(xiàn)昏迷。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中重度DKA 患者出現(xiàn)等不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（嗜睡+心動(dòng)過(guò)速+角膜水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

胰島素組與溶液聯(lián)合組患者性別、年齡、病程、合并高血壓、合并腦水腫情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腎功能相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

治療前，兩組患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平均低于治療前，且溶液聯(lián)合組的β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平低于胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

2.3 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

治療前，兩組患者M(jìn)DA、SOD、TAOC 水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組的MDA 水平均低于治療前，SOD、TAOC 均高于治療前，且溶液聯(lián)合組的MDA 水平低于胰島素組，SOD、TAOC 水平高于胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

2.4 甲狀腺相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

治療前，兩組患者的FT3、FT4 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后兩組患者的FT3、FT4水平均高于治療前，且溶液聯(lián)合組的FT3、FT4 水平高于胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 甲狀腺相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

2.5 臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

溶液聯(lián)合組患者的治療總有效率高于胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.286，=0.038），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

溶液聯(lián)合組患者的總不良反應(yīng)略高于胰島素組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.351，=0.554），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒作為一種嚴(yán)重的代謝紊亂綜合征，多發(fā)于糖尿病患者或直系親屬有糖尿病酮癥酸中毒病史者，該病的臨床癥狀較為復(fù)雜，多表現(xiàn)為糖尿病多尿、多食等癥狀的加重。隨著代謝紊亂的加重，患者還會(huì)出現(xiàn)頭昏腦脹、精神萎靡、呼吸困難等癥狀，部分病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、脈搏微弱等癥狀。如何有效治療減少糖尿病酮癥酸中毒對(duì)患者造成的傷害，已成為糖尿病酮癥酸中毒患者治療面臨的重大課題。雖然臨床上最有效的治療方案依然是藥物治療，但快速有效的新型治療方案仍在不斷探索。

胰島素能有效地抑制肝糖原分解及糖原異生作用，減少肝輸出葡萄糖，有效促進(jìn)肌肉和脂肪組織提取氨基酸和葡萄糖，促使脂肪和蛋白質(zhì)的合成及貯存。靜脈滴注的胰島素在皮下注射后半衰期為2h，而在血液循環(huán)中的半衰期為5～10min，胰島素吸收到血液循環(huán)后，可與胰島素抗體相結(jié)合。曲翠麗等研究發(fā)現(xiàn)，胰島素可有效促使肝生成極低密度脂蛋白并激活脂蛋白酯酶，抑制肌肉及脂肪中蛋白質(zhì)的分解，抑制酮體的生成并促進(jìn)周圍組織對(duì)酮體的利用，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒疾病有著良好的治療效果。王璽等研究發(fā)現(xiàn)，胰島素持續(xù)皮下輸注可通過(guò)設(shè)置模擬機(jī)體胰島細(xì)胞分泌胰島素的規(guī)律，保持患者空腹及餐后時(shí)的血糖穩(wěn)定，可在短時(shí)間內(nèi)使患者血糖達(dá)標(biāo)，有效促進(jìn)尿酮體的轉(zhuǎn)陰，避免低血糖等不良反應(yīng)。平衡鹽溶液是由葡萄糖和生理鹽水制成，具有調(diào)控培養(yǎng)液酸度、維持細(xì)胞滲透壓及堿度平衡的功能，其中的五級(jí)鹽粒子是細(xì)胞組成成分。曾苗等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒可能會(huì)對(duì)患者眼部帶來(lái)一系列并發(fā)癥，而平衡鹽溶液在眼科治療中運(yùn)用廣泛，常作為眼外或眼內(nèi)的灌注液，可有效治療糖尿病患者眼部并發(fā)癥。目前關(guān)于平衡鹽溶液是否可用于糖尿病酮癥酸中毒治療的驗(yàn)證研究較少，所以本文特設(shè)此次研究，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液治療可顯著改善患者臨床癥狀，可有效促進(jìn)糖尿病酮癥酸中毒患者疾病恢復(fù)。

研究表明，糖尿病酮癥酸中毒會(huì)引起腎功能水平發(fā)生一定的趨勢(shì)改變，在糖尿病酮癥酸中毒中腎功能相關(guān)水平變化最為明顯的有β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮，其在疾病發(fā)生時(shí)處于異常升高趨勢(shì)，治療后β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平有明顯下降。β2 微球蛋白可存在于人體的各種有核細(xì)胞，在單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中的表達(dá)更為充分，正常情況下β2微球蛋白合成釋放量較少，可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)。邵從軍等研究發(fā)現(xiàn)，β2 微球蛋白異常升高后可有效反映出腎小球和腎小管受損程度，在糖尿病腎病患者體內(nèi)明顯呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在本文研究中分析β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血中β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮異常升高，在治療后患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平顯著降低，說(shuō)明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液可有效改善患者腎功能，有良好的治療效果。

程晨等研究發(fā)現(xiàn)，SOD 的失調(diào)與糖尿病酮癥酸中毒有著一定的關(guān)系，對(duì)人體內(nèi)的胰島細(xì)胞有一定的損害作用，從而使胰島素的抵抗加劇，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的加重。邱俊霖等研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4 具有生物活性，是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，可準(zhǔn)確反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，在糖尿病酮癥酸中毒呈現(xiàn)異常低表達(dá)趨勢(shì)。血糖水平越高，F(xiàn)T3、FT4水平就越低，主要是因?yàn)榇x紊亂后使甲狀腺濾泡利用能量障礙，從而導(dǎo)致碘泵功能障礙。本研究結(jié)果顯示患者血中MDA 異常升高，SOD、TAOCT、FT3、FT4 異常降低，在治療后患者M(jìn)DA 水平顯著降低，SOD、TAOCT、FT3、FT4 水平顯著升高，說(shuō)明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液可有效改善患者氧化應(yīng)激水平及甲狀腺功能，避免胰島細(xì)胞失衡。

綜上所述，通過(guò)胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液治療可顯著改善患者的β2 微球蛋白、TAOC、FT4 水平，對(duì)重度DKA 患者有良好的療效。